Ⅲ型子宫切除术对患者下尿路功能的影响及其机制研究*

张 羡， 李 囡， 黄新可， 麦浩山， 施重任， 罗 新， 王晓玉

(暨南大学附属第一医院妇产科，广东 广州 510632)

下尿路功能障碍是Ⅲ型子宫切除术后最常见的并发症，很多患者术后出现下尿路功能障碍，临床上多表现为不能自主排尿、尿潴留、尿流力量下降、排尿费力、尿等待、间断尿、残余尿感、尿频、尿失禁等，国内发生率为7.5%～44.9%[1-2]，国外为8%～80%[3]。Ⅲ型子宫切除术后并发的下尿路功能障碍给术后患者带来诸多不适，诊疗时由于医生对其下尿路功能障碍发生的原因和机制不明确，缺少诊断依据，常常作为尿路感染治疗，而得不到正确处理，严重者可导致肾功能损害。这不仅增加了病人的痛苦和经济负担，而且影响了患者的术后恢复和生活质量。本文对Ⅲ型子宫切除术患者手术前后的膀胱尿道功能进行评估，就其尿流动力学指标的改变进行讨论，探讨术后患者下尿路功能障碍发生的病理生理机制、主要影响因素和变化趋势，以期指导术后下尿路功能障碍的分类诊治，有针对性地进行早期干预，改善患者术后生活质量。

材 料 和 方 法

1 一般资料

选取2009年9月至2011年1月在暨南大学附属第一医院妇科接受Ⅲ型子宫切除术，无其它合并症及并发症的28例患者作为研究对象。患者平均年龄(49.7±9.3)岁，其中宫颈癌Ib期8例，Ⅱa期14例，Ⅱb期6例，Ⅱb期患者术前均行新辅助化疗。患者术前、术后和尿动力学检查期间未进行放疗。尿动力学检查前由患者签署特殊检查知情同意书。

2 纳入标准

患者因宫颈癌拟行Ⅲ型子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，术中没有发生膀胱、输尿管、直肠等周围脏器的损伤。

3 排除标准

术前B超排除肾脏、输尿管疾病、泌尿系结石、膀胱肿瘤，排除盆腔手术史、泌尿系手术史及神经系统等相关病变，排除合并严重泌尿系感染及盆腔器官脱垂、尿失禁、高血压、糖尿病和其它严重的内科疾病，排除术前及术后进行放疗患者。

4 方法

4.1研究方案 于患者手术前和手术后12～14 d分别行尿流动力学检查；术后3个月对患者随访，并再次行尿流动力学检测。根据尿流动力学检查，比较同一患者手术前、手术后近期和3个月的尿动力参数变化。

4.2尿动力学检查方法 应用Delphis型尿流动力学检查仪，按照世界尿控协会推荐的方法，行全部患者手术前后的尿流动力学检查，分别进行自由尿流率测定、膀肌压力容积/压力流率测定和尿道压力测定。测定内容包括最大尿流率、平均尿流率、尿流时间、排尿量、残余尿量、膀胱内压、最大膀胱容量、排尿感容量、逼尿肌压力、最大尿道压、最大尿道闭合压和功能性尿道长度等参数。具体参数意义和结果判定，参考国际尿控协会推荐标准[4]。

5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件包分析，计量资料用均数±标准差(mean±SD)表示，均数比较采用单因素方差分析，计数资料采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 术后异常症状与异常指标人数比较

28例患者术前尿动力结果均未发现明显异常；术后12～14 d，总体上出现严重的下尿路功能障碍患者19例，占67.9%；术后3个月成功随访患者21例，随访率75%，总体上出现严重的下尿路功能障碍患者7例，占33.3%，见表1。

表1 手术前后异常症状和尿动力学异常人数比较

2 手术前、术后12～14 d与术后3个月自由尿流率测定

术后12～14 d最大尿流率(maximum flow rate，Qmax)、平均尿流率(average flow rate，Qave)和排尿量(voided volume，VV)与术前相比均明显减小(P<0.05)，尿流时间(flow time，FT)和残余尿量(post-void residual，PVR)比术前增加明显(P<0.05)，说明患者排尿功能比术前明显下降。

术后3个月最大尿流率与术前相比明显减小(P<0.05)，但较术后12～14 d明显改善(P<0.05)；术后3个月尿流时间和残余尿量较术前增加(P<0.05)，与术后12～14 d相比尿流时间没有显著改变(P>0.05)，残余尿量显著减少(P<0.05)；术后3个月排尿量与术前相比没有显著差异(P>0.05)，较术后12～14 d增多(P<0.05)；说明患者术后3个月膀胱排尿功能比术后12～14 d有较明显改善，但并没有恢复到术前状态，见图1～3及表2。

Figure 1. The urine flow rate before operation. The arrow indicates normal maximum flow rate.

Figure 2. The urine flow rate 12～14 d after operation. The arrow indicates the patient with intermittent urination caused by abdominal pressure.

Figure 3. The urine flow rate 3 months after operation. The arrow indicates lower maximum flow rate.

表2 手术前后自由尿流率测定结果比较

3 手术前、术后12～14 d与术后3个月膀胱压力容积/压力流率测定

术后12～14 d膀胱最大容量(maximum cystometric capacity，MCC)、最大逼尿肌压力(maximum detrusor pressure，Pdetmax)、平均逼尿肌压力(average detrusor pressure，Pdetave)和膀胱顺应性(bladder compliance，BC)较术前减小(P<0.05)，排尿感容量(first desire to void volume，FDV)和最大膀胱压(maximum vesical pressure，Pvesmax)有所升高(P<0.05)，这说明术后近期膀胱感觉、膀胱的储尿和排尿功能比术前均显著降低。

术后3个月膀胱排尿感容量较术前增加(P<0.05)，与术后12～14 d相比无显著差异(P>0.05)；膀胱最大容量与术前相比没有显著差异(P>0.05)，但较术后12～14 d增加(P<0.05)；最大膀胱压高于术前(P<0.05)，低于术后12～14 d(P<0.05)；逼尿肌压力和膀胱顺应性低于术前(P<0.05)，高于术后12～14 d(P<0.05)。这说明手术后3个月患者的膀胱储尿、排尿功能比术后近期有明显改善，但并没有恢复到术前状态；术后3个月患者膀胱感觉明显低于术前，与手术后近期相比也没有明显改善，见图4～6及表3。

Figure 4. Bladder pressure volume/flow before operation. The green arrow indicates normal detrusor pressure, and the red arrow indicates no abdominal pressure.

Figure 5. Bladder pressure volume/flow 12～14 d after operation. The green arrow indicates no detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

Figure 6. Bladder pressure volume/flow 3 months after operation. The green arrow indicates lower detrusor pressure, and the red arrow indicates abnormal abdominal pressure.

表3 手术前后膀胱压力容积/压力流率测定结果比较

4 手术前、术后12～14 d与术后3个月尿道压力测定

术后12～14 d最大尿道闭合压(maximum urethral closure pressure，MUCP)和最大尿道压(maximum urethral pressure，MUP)与术前相比明显下降(P<0.05)，功能性尿道长度(functional urethral length，FUL)没有显著改变(P>0.05)，说明术后近期尿道控尿功能下降。

术后3个月最大尿道闭合压和最大尿道压明显低于术前(P<0.05)，与术后12～14 d相比没有显著差异(P>0.05)；术后3个月功能性尿道长度与术前和术后12～14 d相比均没有显著差异(P>0.05)，说明手术后3个月患者的控尿功能低于术前，与术后12～14 d相比也没有明显改善,见图7～9及表4。

讨 论

尿流动力学主要依据流体力学和电生理学的基本原理和方法，检测尿路各部压力、流率，从而了解尿路输送尿液的功能及机制，以及排尿功能障碍性疾病的病理生理学变化，评估储尿期和排尿期膀胱、尿道、盆底和括约肌的功能状态，也就是将患者下尿路症状用图表和数字表现出来，结合临床症状和体征，可以明确发病原因，为临床制定正确治疗方案和评估疾病的转归提供客观依据[5]。所以该检查用于各种盆腔手术后下尿路功能障碍患者的评估是可行的，并且有明显的意义和临床价值。

Ⅲ型子宫切除术就其手术而言，要求将子宫动静脉自起始处切断，切除全部主韧带，靠近骶骨切除全部骶韧带，切除上1/2阴道。子宫各韧带中含有丰富的交感和副交感神经纤维已经被国内外研究所证实[6-8]，神经主要分布于主韧带的下半部分外侧面、骶韧带中下部外侧面和膀胱宫颈韧带的深层膀胱静脉内侧。靠近盆壁切除全部宫骶韧带，根据腹下神经穿过骶韧带的解剖位置，难免损伤这些神经；左右盆丛距宫颈的平均距离分别为3.77和3.86 cm，盆丛的盆腔垂直投影点最近大约距离宫颈约2.9 cm[9]，所以近盆侧壁处切除全部主韧带，并游离上1/2阴道壁，很容易损伤部分或全部盆丛神经及其分支；膀胱宫颈韧带连接于阴道前壁、宫颈前外侧壁、尿道后壁和膀胱底壁之间，有盆丛分支和膀胱下动脉由此经过，手术中切断膀胱宫颈韧带时，其内的神经和血管也一同被切除，失去这些神经的支配，膀胱尿道可能会产生一系列紊乱，导致本研究显示的膀胱收缩力、顺应性下降等现象，在临床上表现为排尿困难、尿潴留、尿流力量下降、借助腹压排尿等。

Figure 7. The urethral pressure before operation. The arrows indicate normal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 8. The urethral pressure 12～14 d after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

Figure 9. The urethral pressure 3 months after operation. The arrows indicate subnormal maximum urethral pressure and maximum urethral closure pressure.

表4 手术前后尿道压力测定结果比较

术后下尿路功能障碍的发生有其内在的病理生理学变化，手术的直接损伤、交感神经和副交感自主神经的阻断以及逼尿肌反射弧的受损均可能导致术后下尿路功能障碍。Ⅲ型子宫切除术时，支配膀胱、尿道的自主神经纤维在几个层面被切断，导致储尿、排尿反射的反射弧被打断，膀胱、尿道不仅失去了骶髓的低级反射通路，也脱离了大脑高级中枢的控制。就下尿路功能而言，盆丛、腹下神经及其换元分支的交感神经的切断，使膀胱体上的β受体失去去甲肾上腺素的刺激，导致膀胱紧张度升高，膀胱应力性松弛特性丧失，尿动力学检查可表现为膀胱容量、顺应性下降，膀胱压力异常升高；位于尿道平滑肌的α受体失去去甲肾上腺素的刺激[10]，会导致尿道平滑肌收缩减弱，尿动力学检查可表现为最大尿道压和最大尿道闭合压下降。切断盆腔内脏神经及其延伸的盆丛和换元分支的副交感神经，使膀胱壁上的胆碱能受体失去了乙酰胆碱的刺激，会造成膀胱收缩力低下和感觉功能减退[11]，尿动力学检查可表现为逼尿肌压力、最大尿流率下降，残余尿量、排尿时间、膀胱排尿感容量增加。这些尿动力学指标的改变均在本研究中的术后尿流动力学检查参数的变化中得到了印证。

有文献报道术后近期的膀胱尿道功能障碍于术后6个月趋于好转[12]。Jackson等[13]研究认为，手术切除了膀胱、尿道的支配神经和血供，这种创伤可能造成不可逆转的下尿路功能改变。本研究发现，术后近期67.9%的患者出现严重的下尿路功能障碍，而术后中期的发生率减少至33.3%，与国外文献报道相似。术后近期患者均出现明显的下尿路功能障碍，术后中期虽然有所恢复，但大多不能恢复到术前的功能状态，仍然有相当一部分患者逼尿肌功能低下，尿流呈间断样，需要借助腹压排尿。术后3个月下尿路功能的改善可能是患者的膀胱、盆腔等创伤得到一定的修复，恢复了部分膀胱尿道功能。Ⅲ型子宫切除术虽然对膀胱造成创伤，近期内可能影响膀胱功能，但膀胱壁有高度的再生能力，术后3个月膀胱损伤继续存在的可能较小，而神经纤维的再生修复相对困难很多，所以膀胱功能的改变更可能与其失去神经支配有关。

通过尿流动力学研究可见，Ⅲ型子宫切除术后近期多数患者出现明显下尿路功能障碍，表现为膀胱顺应性急剧减小所致的储尿功能异常、逼尿肌无收缩力导致的排尿功能障碍和尿道闭合压降低引起的控尿功能下降；术后3个月虽然膀胱储尿、排尿功能比术后12～14 d有明显改善，但仍然没有恢复到术前状态；控尿功能较术后12～14 d没有明显改善，远期变化还需要进一步随访观察。尿流动力学检查技术应用于Ⅲ型子宫切除手术后患者下尿路功能障碍的评估，可以明确发病机制，解释其病理生理学变化原因，指导术后下尿路功能障碍的分类诊治，以便于有针对性地早期干预，改善患者的术后生活质量。

[参 考 文 献]

[1] 刘晓军. 宫颈癌手术后尿潴留的临床分析[J]. 安徽医科大学学报，2002，37(3): 2252-2261.

[2] 张女燕, 石 红, 王春晶. 子宫切除术后尿潴留29 例临床分析[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2004，20(7):433-434.

[3] Brooks RA，Wright JD，Powell MA, et al. Long-term assessment of bladder and bowel dysfunction after radical hysterectomy[J]. Gynecologic Oncology, 2009, 114(1): 75-79.

[4] Blaivas JG, Chancellor MB, Weiss JP, et al. Atlas of urodynamics[M]. 2nd ed. Hoboken:Wiley-Blackwell, 2007: 20-54.

[5] Theofrastous JP, Whiteside J, Paraiso MF. The utility of urodynamic testing[J]. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003, 10(4):548-552.

[6] Maas CP, Kenter GG, Trimbos JB, et al. Anatomical basis for nerve-sparing radical hysterectomy: immunohistochemical study of the pelvic autonomic nerves [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2005, 84(9):868-874.

[7] 陈春林,黄劲松,刘 萍,等.子宫主韧带精细显微组织结构的定性研究[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，26(3)：196-200.

[8] Katahira A, Niikura H, Ito K, et al. Vesicouterine ligament contains abundant autonomic nerve ganglion cells: the distribution in histology concerning nerve-sparing radical hysterectomy[J]. Int J Gynecol Cancer, 2008,18(1): 193-198.

[9] 方克伟，杨达宽，李泽惠,等.女性盆丛的应用解剖研究[J].昆明医学院学报, 2008,29(4):55-60.

[10] 吴 强,陈 吉,江懋莲.去甲肾上腺素对心肌细胞NF-κB活性的影响[J].中国病理生理杂志,2004,20(9):1635-1637.

[11] 李云飞,丁国富,蔡志强,等.豚鼠糖尿病性膀胱病逼尿肌中c-kit mRNA和蛋白的表达变化及意义[J].中国病理生理杂志,2010,26(2):345-348.

[12] Chuang TY, Yu KJ, Penn IW, et al. Neurourological changes before and after radical hysterectomy in patients with cervical cancer[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2003,82(10):954-959.

[13] Jackson KS, Naik R. Pelvic floor dysfunction and radical hysterectomy[J].Int J Gynecol Cancer, 2006, 16(1):354-363.