经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的危险因素分析与治疗

宋邕++

[摘要] 目的 探讨经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的危险因素和防治方法。方法 回顾性分析本院2001～2013年收治的436例直肠癌患者的临床资料，将患者分为吻合口狭窄及无吻合口狭窄两组。采用χ2检验，对各影响因素进行Logistic回归分析。 结果 共发生吻合口狭窄25例，发生率为5.7%。多因素分析显示，男性、吻合口瘘、手工吻合、肿瘤下缘距肛缘距离<7 cm、合并糖尿病为术后吻合口狭窄的独立危险因素（P<0.05）。吻合口狭窄均在介入下球囊扩张保守治疗成功。结论 性别、吻合口瘘、手工吻合、肿瘤下缘距肛缘距离<7 cm、合并糖尿病为直肠癌术后吻合口狭窄的危险因素；介入下球囊扩张治疗吻合口狭窄安全，有效。

[关键词] 直肠肿瘤；吻合口狭窄；危险因素；球囊扩张

[中图分类号] R735.37[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）15-0007-03

Clinical analysis and treatment for risk factors of anastomotic stenosis after dixon of rectal cancer

SONG Yong

Department of General Surgery，the Center Hospital of the Sixth Affiliated Hospital of China Medical University，Anshan 114001，China

[Abstract] Objective To explore risk factors，prevention and treatment of anastomotic stenosis after Dixon of rectal cancer. Methods Retrospective analyzed theclinical data of 436 patients with rectal cancer treated in our hospital from 2001～2013，they were divided into the anastomotic stenosis and no anastomotic stenosis. Used χ2 test，logistic regression analysis of each influencing factor was made. Results A total of 25 cases of anastomotic stenosis happened，the rate was 5.7%. Multivariate analysis showed that，male，anastomotic fistula，manual anastomosis，the inferior margin of the tumor from the anal margin distance <7 cm，diabetes mellitus for postoperative anastomotic stenosis of independent risk factors（P<0.05）.All interventional balloon expansion anastomotic stenosis under conservative treatment was successful. Conclusion Gender，anastomotic fistula，manual anastomosis，the inferior margin of the tumor from the anal margin distance <7 cm，combined with diabetes mellitus is risk factors for anastomotic stenosis after resection of rectal cancer，interventional balloon expansion under the treatment of anastomotic stenosis is safe and effective.

[Key words] Rectal cancer; Anastomotic stenosis; Risk factors; Balloon expansion经腹直肠癌切除术，即Dixon手术，是目前应用最多的直肠癌根治术，一般要求癌肿距齿状线5 cm以上，远端切缘距癌肿下缘2 cm以上，以能根治和切除癌肿为原则。由于近年来全直肠系膜切除术新观念的融入，及直肠癌浸润转移规律的重新认识和吻合器的广泛应用，使直肠癌手术得到了不断完善和发展，低位直肠癌的保肛率也较以往明显提高，但是术后的吻合口狭窄率仍然高达6%～10%[1]，因此分析经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的原因及防治措施具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2001年1月～2013年1月在我院行手术治疗的直肠癌患者436例为研究对象，所有病例均按TME原则施行经腹直肠癌切除术，均在术前经肠镜及病理学检查确诊为原发性直肠腺癌，无重复癌均为第一次腹部手术，术前均无放化疗病史。

1.2 发生吻合口狭窄及治疗情况

本组共发生吻合口狭窄25例，有明显排便困难的临床症状，均经盆腔CT增强和结肠镜复查并取活检，排除肿瘤复发。吻合口狭窄发生于术后1～6个月。均经结肠镜检查证实肠腔狭窄，其中镜身不能通过者18例，吻合口狭窄段距齿状线平均4 cm（2～10 cm）。治疗方法为介入下球囊扩张吻合口狭窄，经肛门插入球囊扩张导管，置于直肠吻合口狭窄处，用压力泵加压球囊，一般气囊压力达到60 kPa，扩张吻合口至球囊压迹消失，反复扩张3次，每次持续扩张约30～60 s。

1.3 统计学分析

应用SPSS13.0统计学分析软件包进行处理。计数数据采用χ2检验，对各影响因素进行Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

436例直肠癌患者共发生吻合口狭窄25例，发生率为5.7%。吻合口狭窄的平均发生时间为术后1～6个月。吻合口狭窄的患者均通过介入下球囊扩张治疗，治疗疗程为5 d～3个月。25例吻合口狭窄均在介入下球囊扩张治疗成功。

2.1 单因素分析结果

对患者的临床资料进行单因素分析，结果显示：性别、年龄、肿瘤下缘距肛缘距离<7 cm、合并吻合口瘘、吻合方式及糖尿病与吻合口狭窄的发生密切相关（P<0.05）（表1）。

2.2 多因素非条件Logistic回归分析结果

以是否发生吻合口狭窄为应变量，将可能影响吻合口狭窄发生的9个因素作为自变量，做多因素非条件Logistic回归分析后显示：性别、肿瘤下缘距肛缘距离<7 cm、合并吻合口瘘、手工吻合和糖尿病是发生吻合口狭窄的独立危险因素（P<0.05）（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

随着外科技术的提高和微创思潮的涌入，结直肠癌外科取得了很大的进步，但是吻合口狭窄仍然是直肠癌术后常见的并发症，严重影响患者的生活质量。因此，明确直肠癌术后发生吻合口狭窄的危险因素及预防吻合口狭窄的发生至关重要。

发生吻合口狭窄的根本原因在于吻合口一期愈合失败后的肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成。吻合口狭窄的原因很多，例如手术操作引起的吻合口缺血，吻合口张力过大；吻合器型号选择不当，目前一般认为对于中国人使用31～33 mm吻合器较为适合[2]。除此之外，还有许多全身或局部的影响因素存在。本组男性患者吻合口狭窄的发生率高于女性，这可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深、术野显露不佳，操作解剖及吻合困难所致[3]。本组资料显示，吻合口瘘是吻合口狭窄的独立危险因素，吻合口瘘造成吻合口周围组织感染坏死，形成慢性炎症，愈合后产生瘢痕挛缩，纤维化致吻合口狭窄。因此，预防吻合口漏的发生非常重要，包括通过充分的术前准备，控制和纠正患者合并糖尿病、高血压、贫血等；并重视术前抗感染和肠道准备[4]。吻合口周严格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合结束后，提倡经肛门用50 mL注射器向直肠内注入气体，观察吻合口有无气体溢出，若发现渗漏，马上采取补救措施。术后保持吻合口旁引流通畅，提倡经腹双引流管，引流管末端距离吻合口2cm，以防压迫吻合口。若术后5~6 d出现腹胀，排便困难，建议扩肛，经吻合口上方灌肠，减缓吻合口压力，减少吻合口瘘的发生。保证吻合口无张力吻合是防止吻合口瘘的关键，当吻合口血供欠佳或有张力时，宜行预防性末端回肠双腔造瘘[5]。肿瘤位置过低，导致吻合口位置低，这是另一个不可忽视的危险因素。肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，若吻合口上方结肠保留过短或游离不充分，吻合口有张力，加重血运障碍，故组织缺氧致使纤维组织过度增生，导致吻合口狭窄；而且低位吻合，肛管括约肌张力过大，肛门括约肌痉挛，因为括约肌的收缩功能，易形成吻合后狭窄[6]。因此吻合前需要充分扩肛，以扩张四指为宜，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置硅胶引流管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激[7]。吻合技术也是吻合口狭窄的危险因素，笔者认为：双吻合器技术降低了手术操作难度，减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难，并且吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理，尤其是切割闭合器Contour的应用。切割后关闭近远端肠管，避免肠内容物漏入腹腔，减少污染机会，不必再手工切断肠管，操作方便[8]；大大缩短了手术吻合的时间，所以能降低吻合口狭窄的发生率，值得大力推广。糖尿病患者由于全身代谢障碍、微血管病变，吻合口血供不畅，感染概率增大[9]，吻合口狭窄发生率增加不足为奇。

吻合口狭窄是指吻合口直径<19 mm。吻合口狭窄按狭窄长度分为管状狭窄和膜状狭窄两种类型[10]。文献报道吻合口狭窄治疗方法很多：下段直肠癌保肛术后吻合口膜状狭窄，多用手指，一次性肛门镜，金属扩张器扩张，疗程3 个月～1年[11]；可回收支架治疗直肠癌术后吻合口狭窄，患者置入支架后均有不同程度的肛门区不适，胀痛、少数病例出现少量血水样便等[12]。而我院采用介入下球囊扩张吻合口狭窄，25例患者症状消失。膜状狭窄1次扩张即可；管状狭窄需要2～3次扩张，间隔1～2个月，扩张前不用特殊肠道准备，更适用于梗阻症状较重的患者，避免了患者行开腹结肠造瘘术，减轻了患者创伤，减少了患者医疗费用，提高了患者生活质量。介入下球囊扩张治疗吻合口狭窄安全，有效，适于推广。

综上所述，本文通过分析我院近年来经腹直肠癌切除术患者发生术后吻合口狭窄的情况，可见经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的危险因素较多，围手术期应该尽量规避，做到预防为主。

[参考文献]

[1]覃程，黄世锋. 管状吻合器联合胆道镜治疗二例低位直肠癌术后吻合口狭窄[J]. 临床外科杂志，2011，19（4）：286-287.

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[3]杨平，伍晓汀. 直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及预防[J]. 国际外科学杂志，2011，38（1）：71-72.

[4]吴永胜. 低位直肠癌患者90例保肛术临床疗效探讨[J]. 中国现代医生，2011，49（7）：125-126.

[5]闫巍，阿民布和，朱斌，等. 免腹部切口腹腔镜结直肠切除经肛门拖出术[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：505-507.

[6]林志扬，林艇，林飞鹤，等. 双吻合器吻合超低位直肠癌保肛手术[J]. 中国现代医生，2010，48（22）：149-155.

[7]黄崇杰，姜爱琴，俞志高，等. 上下三管引流预防直肠癌Dixon术后吻合瘘[J]. 温州医学院学报，2011，41（1）：62-64.

[8]刘志毅，金虎，李亚刚，等. 切割闭合器在低位直肠癌保肛手术中的作用[J]. 中国综合临床，2010，26（11）：1192-1194.

[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

[10]Saito N，Ono M，Sugito M，et al. Early results of intersp hincteric resection for patients with very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2004，47（4）：459-466.

[11]张布明，李衍文，罗高宏. 低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄21例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：387-388.

[12]黄明，杨银山，吴浩，等. 可回收支架在治疗乙状结肠直肠癌术后吻合口狭窄的应用[J]. 介入放射学杂志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）

发生吻合口狭窄的根本原因在于吻合口一期愈合失败后的肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成。吻合口狭窄的原因很多，例如手术操作引起的吻合口缺血，吻合口张力过大；吻合器型号选择不当，目前一般认为对于中国人使用31～33 mm吻合器较为适合[2]。除此之外，还有许多全身或局部的影响因素存在。本组男性患者吻合口狭窄的发生率高于女性，这可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深、术野显露不佳，操作解剖及吻合困难所致[3]。本组资料显示，吻合口瘘是吻合口狭窄的独立危险因素，吻合口瘘造成吻合口周围组织感染坏死，形成慢性炎症，愈合后产生瘢痕挛缩，纤维化致吻合口狭窄。因此，预防吻合口漏的发生非常重要，包括通过充分的术前准备，控制和纠正患者合并糖尿病、高血压、贫血等；并重视术前抗感染和肠道准备[4]。吻合口周严格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合结束后，提倡经肛门用50 mL注射器向直肠内注入气体，观察吻合口有无气体溢出，若发现渗漏，马上采取补救措施。术后保持吻合口旁引流通畅，提倡经腹双引流管，引流管末端距离吻合口2cm，以防压迫吻合口。若术后5~6 d出现腹胀，排便困难，建议扩肛，经吻合口上方灌肠，减缓吻合口压力，减少吻合口瘘的发生。保证吻合口无张力吻合是防止吻合口瘘的关键，当吻合口血供欠佳或有张力时，宜行预防性末端回肠双腔造瘘[5]。肿瘤位置过低，导致吻合口位置低，这是另一个不可忽视的危险因素。肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，若吻合口上方结肠保留过短或游离不充分，吻合口有张力，加重血运障碍，故组织缺氧致使纤维组织过度增生，导致吻合口狭窄；而且低位吻合，肛管括约肌张力过大，肛门括约肌痉挛，因为括约肌的收缩功能，易形成吻合后狭窄[6]。因此吻合前需要充分扩肛，以扩张四指为宜，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置硅胶引流管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激[7]。吻合技术也是吻合口狭窄的危险因素，笔者认为：双吻合器技术降低了手术操作难度，减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难，并且吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理，尤其是切割闭合器Contour的应用。切割后关闭近远端肠管，避免肠内容物漏入腹腔，减少污染机会，不必再手工切断肠管，操作方便[8]；大大缩短了手术吻合的时间，所以能降低吻合口狭窄的发生率，值得大力推广。糖尿病患者由于全身代谢障碍、微血管病变，吻合口血供不畅，感染概率增大[9]，吻合口狭窄发生率增加不足为奇。

吻合口狭窄是指吻合口直径<19 mm。吻合口狭窄按狭窄长度分为管状狭窄和膜状狭窄两种类型[10]。文献报道吻合口狭窄治疗方法很多：下段直肠癌保肛术后吻合口膜状狭窄，多用手指，一次性肛门镜，金属扩张器扩张，疗程3 个月～1年[11]；可回收支架治疗直肠癌术后吻合口狭窄，患者置入支架后均有不同程度的肛门区不适，胀痛、少数病例出现少量血水样便等[12]。而我院采用介入下球囊扩张吻合口狭窄，25例患者症状消失。膜状狭窄1次扩张即可；管状狭窄需要2～3次扩张，间隔1～2个月，扩张前不用特殊肠道准备，更适用于梗阻症状较重的患者，避免了患者行开腹结肠造瘘术，减轻了患者创伤，减少了患者医疗费用，提高了患者生活质量。介入下球囊扩张治疗吻合口狭窄安全，有效，适于推广。

综上所述，本文通过分析我院近年来经腹直肠癌切除术患者发生术后吻合口狭窄的情况，可见经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的危险因素较多，围手术期应该尽量规避，做到预防为主。

[参考文献]

[1]覃程，黄世锋. 管状吻合器联合胆道镜治疗二例低位直肠癌术后吻合口狭窄[J]. 临床外科杂志，2011，19（4）：286-287.

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[4]吴永胜. 低位直肠癌患者90例保肛术临床疗效探讨[J]. 中国现代医生，2011，49（7）：125-126.

[5]闫巍，阿民布和，朱斌，等. 免腹部切口腹腔镜结直肠切除经肛门拖出术[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：505-507.

[6]林志扬，林艇，林飞鹤，等. 双吻合器吻合超低位直肠癌保肛手术[J]. 中国现代医生，2010，48（22）：149-155.

[7]黄崇杰，姜爱琴，俞志高，等. 上下三管引流预防直肠癌Dixon术后吻合瘘[J]. 温州医学院学报，2011，41（1）：62-64.

[8]刘志毅，金虎，李亚刚，等. 切割闭合器在低位直肠癌保肛手术中的作用[J]. 中国综合临床，2010，26（11）：1192-1194.

[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

[10]Saito N，Ono M，Sugito M，et al. Early results of intersp hincteric resection for patients with very low rectal cancer[J]. Dis Colon Rectum，2004，47（4）：459-466.

[11]张布明，李衍文，罗高宏. 低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄21例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：387-388.

[12]黄明，杨银山，吴浩，等. 可回收支架在治疗乙状结肠直肠癌术后吻合口狭窄的应用[J]. 介入放射学杂志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）

发生吻合口狭窄的根本原因在于吻合口一期愈合失败后的肉芽组织广泛增生和纤维化瘢痕形成。吻合口狭窄的原因很多，例如手术操作引起的吻合口缺血，吻合口张力过大；吻合器型号选择不当，目前一般认为对于中国人使用31～33 mm吻合器较为适合[2]。除此之外，还有许多全身或局部的影响因素存在。本组男性患者吻合口狭窄的发生率高于女性，这可能与男性骨盆狭窄、骨盆腔相对较深、术野显露不佳，操作解剖及吻合困难所致[3]。本组资料显示，吻合口瘘是吻合口狭窄的独立危险因素，吻合口瘘造成吻合口周围组织感染坏死，形成慢性炎症，愈合后产生瘢痕挛缩，纤维化致吻合口狭窄。因此，预防吻合口漏的发生非常重要，包括通过充分的术前准备，控制和纠正患者合并糖尿病、高血压、贫血等；并重视术前抗感染和肠道准备[4]。吻合口周严格消毒，吻合口做到“上松、口正、下通”。吻合结束后，提倡经肛门用50 mL注射器向直肠内注入气体，观察吻合口有无气体溢出，若发现渗漏，马上采取补救措施。术后保持吻合口旁引流通畅，提倡经腹双引流管，引流管末端距离吻合口2cm，以防压迫吻合口。若术后5~6 d出现腹胀，排便困难，建议扩肛，经吻合口上方灌肠，减缓吻合口压力，减少吻合口瘘的发生。保证吻合口无张力吻合是防止吻合口瘘的关键，当吻合口血供欠佳或有张力时，宜行预防性末端回肠双腔造瘘[5]。肿瘤位置过低，导致吻合口位置低，这是另一个不可忽视的危险因素。肿瘤位置越低，直肠游离的范围也越大，若吻合口上方结肠保留过短或游离不充分，吻合口有张力，加重血运障碍，故组织缺氧致使纤维组织过度增生，导致吻合口狭窄；而且低位吻合，肛管括约肌张力过大，肛门括约肌痉挛，因为括约肌的收缩功能，易形成吻合后狭窄[6]。因此吻合前需要充分扩肛，以扩张四指为宜，对于接近肛管的超低位吻合，建议在直肠内留置硅胶引流管，既可减轻肠管内压力、又能充分引流，减轻肠内容物对吻合口的物理、化学刺激[7]。吻合技术也是吻合口狭窄的危险因素，笔者认为：双吻合器技术降低了手术操作难度，减少了由于两端肠腔口径不一致而造成的吻合困难，并且吻合器所设计的钉距和行距及其所达到的肠壁内翻程度均比手工缝合要精确合理，尤其是切割闭合器Contour的应用。切割后关闭近远端肠管，避免肠内容物漏入腹腔，减少污染机会，不必再手工切断肠管，操作方便[8]；大大缩短了手术吻合的时间，所以能降低吻合口狭窄的发生率，值得大力推广。糖尿病患者由于全身代谢障碍、微血管病变，吻合口血供不畅，感染概率增大[9]，吻合口狭窄发生率增加不足为奇。

吻合口狭窄是指吻合口直径<19 mm。吻合口狭窄按狭窄长度分为管状狭窄和膜状狭窄两种类型[10]。文献报道吻合口狭窄治疗方法很多：下段直肠癌保肛术后吻合口膜状狭窄，多用手指，一次性肛门镜，金属扩张器扩张，疗程3 个月～1年[11]；可回收支架治疗直肠癌术后吻合口狭窄，患者置入支架后均有不同程度的肛门区不适，胀痛、少数病例出现少量血水样便等[12]。而我院采用介入下球囊扩张吻合口狭窄，25例患者症状消失。膜状狭窄1次扩张即可；管状狭窄需要2～3次扩张，间隔1～2个月，扩张前不用特殊肠道准备，更适用于梗阻症状较重的患者，避免了患者行开腹结肠造瘘术，减轻了患者创伤，减少了患者医疗费用，提高了患者生活质量。介入下球囊扩张治疗吻合口狭窄安全，有效，适于推广。

综上所述，本文通过分析我院近年来经腹直肠癌切除术患者发生术后吻合口狭窄的情况，可见经腹直肠癌切除术后吻合口狭窄的危险因素较多，围手术期应该尽量规避，做到预防为主。

[参考文献]

[1]覃程，黄世锋. 管状吻合器联合胆道镜治疗二例低位直肠癌术后吻合口狭窄[J]. 临床外科杂志，2011，19（4）：286-287.

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[3]杨平，伍晓汀. 直肠癌术后吻合口瘘的危险因素及预防[J]. 国际外科学杂志，2011，38（1）：71-72.

[4]吴永胜. 低位直肠癌患者90例保肛术临床疗效探讨[J]. 中国现代医生，2011，49（7）：125-126.

[5]闫巍，阿民布和，朱斌，等. 免腹部切口腹腔镜结直肠切除经肛门拖出术[J]. 中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：505-507.

[6]林志扬，林艇，林飞鹤，等. 双吻合器吻合超低位直肠癌保肛手术[J]. 中国现代医生，2010，48（22）：149-155.

[7]黄崇杰，姜爱琴，俞志高，等. 上下三管引流预防直肠癌Dixon术后吻合瘘[J]. 温州医学院学报，2011，41（1）：62-64.

[8]刘志毅，金虎，李亚刚，等. 切割闭合器在低位直肠癌保肛手术中的作用[J]. 中国综合临床，2010，26（11）：1192-1194.

[9]Akasu T，Takawa M，Yamameto S，et a1. Risk factors for anastomoticleakage following intersphincteric resection for very low rectal adenocarcinoma[J]. J Gastrointest Surg，2010，14（1）：104-111.

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[11]张布明，李衍文，罗高宏. 低位直肠癌Dixon术后吻合口狭窄21例[J]. 中国中西医结合外科杂志，2011，17（4）：387-388.

[12]黄明，杨银山，吴浩，等. 可回收支架在治疗乙状结肠直肠癌术后吻合口狭窄的应用[J]. 介入放射学杂志，2009，18（4）：152-154.

（收稿日期：2014-01-14）