老年肱骨近端骨折微创治疗(附21例报告)

魏 令

老年肱骨近端骨折微创治疗(附21例报告)

魏 令

目的探讨经皮微创技术结合锁定板内固定治疗老年性肱骨近端骨折的临床疗效。方法对21例老年肱骨近端骨折采用经皮微创技术结合锁定板内固定治疗。结果经随访4～18个月，21例骨折均愈合。依Neer标准评分，优15例，良4例，可2例。结论经皮微创技术结合锁定板内固定的治疗老年肱骨近端骨折，是一种安全有效的方法，能够获得良好的早期疗效。

肩骨折； 外科手术，微创性； 锁定钢板； 老年人

肱骨近端包括肱骨头、大结节、小结节、肱骨干骺端，该部位骨折的发生率约占全身骨折的4%～5%，其发生率与老年人骨质疏松有明显关系[1]，机制多为间接暴力，故多见于中老年人，预后不佳，常残留肩关节功能障碍，手术的目的是保持良好的复位，保持肱骨头血供，从而进行早期的肩关节功能锻炼[2]，老年性肱骨近端骨折的治疗，主要是围绕重建肱骨头及肱骨头置换两大方面。传统的内固定治疗有螺丝钉、克氏针张力带钢丝、普通钢板螺丝钉等方式，这些方式损伤大，并发症多，尤其对于合并骨质疏松的患者，更易出现内固定不牢靠，而采用微创经皮钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)结合肱骨近端锁定钢板(locking proximal humeral plate，LPHP)内固定，由于创伤小，独特的锁定结构及钉道方向，保证了治疗效果，减少了并发症[3]，更好的恢复了患肢的功能。笔者采用此技术治疗老年肱骨近端骨折21例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组21例患者，男13例，女8例；年龄60～75岁，平均年龄67.5岁。均为摔伤后新鲜骨折。其中NeerⅡ型15例，Ⅲ型6例，手术时间为伤后3～7 d。合并骨质疏松症12例，高血压病7例，冠心病3例，糖尿病3例。

1.2手术方法 臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉，取仰卧位或“沙滩椅”位，患肩下垫枕抬高。于肩关节外侧肩峰下2 cm处作长约5 cm左右的横行切口(见图1)，显露三角肌后钝性劈开，纵行切开其下的三角肌下囊，显露肱骨大结节及骨折端，通过外展肩关节、屈肘牵引，以及克氏针撬拨等方法，使骨折复位。经“C”臂X线机透视，检查骨折复位满意后，选择合适的锁定板经肌层下插入，其近端位于结间沟后侧大结节上，注意钢板近端不宜过高，锁定板远端另做一纵行切口显露，选择钉孔，钻头钻孔，钻速应较慢，锁定螺钉固定，螺钉长度应均关节面5 mm，不宜穿透。对有骨质压缩缺损的取髂骨植骨。

骨折远、近端需用3～4枚锁定螺钉，中段可以不用螺丝钉固定(见图2)，如有旋转肩袖破裂或撕脱，岗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。再次经透视检查满意后，术中透视至少在2个方向下确定螺钉位置、长短等，确保锁定螺钉位于锁定孔中，闭合切口。术后颈腕带固定，根据谢青梅[4]自定的治疗锻炼计划，术后第2天至3周，主要行被动功能锻炼，术后第4～10周，开始进行主动功能锻炼；术后第3月开始，主要是增加肩关节活动范围及力量。

图1 手术切口 图2 术后骨骼摄片

2 结果

本组患者随访4～18个月(平均8.5个月)，骨折均愈合，无1例出现腋神经损伤。依Neer标准评分[5]：本组21例，优15例，良4例，可2例。

3 讨论

由于肱骨近端骨折多发生于骨质疏松的中老年患者，传统的固定方法如克氏针钢丝张力带内固定术、普通接骨板、三叶草钢板、螺钉固定等固定不牢靠，达不到骨折复位后早期有效固定、功能锻炼的目的，容易发生肩关节僵硬、疼痛、骨折再移位等，而且术中往往需要较广泛的软组织剥离显露，血运破坏大，影响了骨折的愈合，容易引起骨不连、肱骨头无菌性坏死等并发症。

3.1临床分型 骨折的正确临床分型对肱骨近端骨折治疗方法的选择和预后的判定有一定的指导意义,目前临床上常用的是Neer分型和AO分型。Neer于1970年提出了肱骨近端骨折的4部分分类法[6],此分类法是按照移位骨块的数量(移位>1 cm或成角>45°,否则不能认为是移位骨块)而不是骨折线的数量分类的。AO分类是在Neer分类的基础上对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C 3种类型。在骨折患者中，20%的患者是移位性、不稳定骨折，需外科手术治疗，在老年性患者中，该比例更高。

3.2肱骨近端锁定钢板(LPHP)的特点 肱骨近端锁定板采用解剖形的设计，适合肱骨近端特殊的解剖形态，手术时无需预弯，操作方便，体积小，手术创伤小，减小对软组织和骨折端的刺激；作为一种内固定支架，术中无需剥离骨膜，钢板与骨面不会产生压力，降低了骨膜损伤，改变了接骨板于骨骼间以摩擦力为基础的传统固定模式，保留了骨折区的血供，减少了对骨折端血运的干扰，最大程度保留了肱骨头的血供；LPHP带螺纹锁头的螺钉与钢板螺孔的内螺纹锁定形成一个内固定架整体，肱骨头固定螺丝钉向不同方向交叉设计，具有良好的锁定成角稳定性，螺钉具有较好的铆合力和抗拉力，其稳定性靠整个系统稳定性实现牢靠固定。对于纵向应力，螺钉不会相对于钢板移位，避免了因螺钉松动或拔出造成的2期骨折复位的丢失。钢板的固定不侵犯结节间沟，避免了损伤弓形动脉，对肱二头肌腱的影响较小，避免了肩峰撞击症发生的危险，粉碎的骨折尤为适用。肱骨近端锁定钢板有着新颖的缝合孔设计，可对移位的大、小结节进行缝合固定，有利于关节囊及肩袖损伤的修复，也可以作为克氏针临时固定骨折块的针孔。LPHP在肱骨近端骨折的手术治疗得过程中，尤其是粉碎性骨折以及合并骨质疏松性骨折的治疗方面有明显的优势。周蔚[7]等认为LPHP的手术适应证为二部分骨折中的肱骨外科颈骨折，所有的三部分骨折及四部分骨折中的肱骨外科颈骨折伴大、小结节骨折。Bjorkenheim等[8-9]等认为锁定接骨板特别适用于近关节部位及骨质疏松患者，对老年性肱骨近端三部分及四部分的骨折，为最佳的内固定治疗术式。笔者认为，对于Neer二部分及三部分的老年肱骨近端骨折，可采用MIPPO技术，予以固定。四部分骨折的关节部骨折块失去软组织附着从而失去血供导致骨坏死危险性增加；骨坏死发生率41%～59%[10]，建议行人工肱骨头置换术。外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一个特殊类型，骨坏死发生率20%以下；可以选择经皮固定术。

3.3肱骨近端骨折手术入路 肱骨近端骨折手术治疗，根据骨折类型及术者的经验，可采取三角肌胸大肌入路及三角肌分离入路，亦有Gallo等推荐双切口，即三角肌胸大肌切口暴露肱骨干和肱骨头以及侧方切口暴露大结节[11]。最常用的常规内固定方式大多采取经三角肌胸大肌入路，此入路手术损伤较大，常常要损伤三角肌前缘，有可能损伤邻近血管神经，可加重骨折后肱骨头缺血坏死的可能；此外，三角肌前缘损伤后肩关节前屈上举力量将会减弱，术后肩关节前方肌群肿痛、粘连会影响早期康复训练。

肩关节前外侧经三角肌入路，手术损伤小，操作简单，无需广泛暴露与剥离，术后恢复快，符合微创原则。通过大量的尸体解剖和临床研究，证实了此入路的安全和微创[12]。腋神经的前支位于肩峰外侧下方5～7 cm处，手术时在肩关节外侧肩峰下做一横切口，此切口对于下方的三角肌的纵向劈开长度有一定的限制作用，尽管腋神经紧贴三角肌深面走行，但是可以从肱骨近端骨皮质牵开1 cm左右而不损伤神经，这个距离足以允许在肌肉深面向远端插入钢板。在骨折远端做相应切口，确保钢板远端固定孔远离腋神经界面。本组病例均没有出现腋神经的损伤。

3.4治疗体会 在充分掌握肩关节解剖及生物学等特点的基础上，手术一定要重视微创理念，最大限度地保存骨折局部血供。(1)肱骨大、小结节上的软组织附着提供了肱骨头相当部分的血供，避免为了复位方便而行彻底剥离；尽可能复位大结节，通过缝线等将其固定；(2)牵引复位轻柔：在肩外展位牵引，通过撬拨和手法推压等使骨折复位；牵引复位后应将肘关节屈曲外旋，这样可以使移位的肱骨头固定在解剖位置；(3)术后的康复训练是骨折后肩关节功能恢复不可忽视的重要环节。

综上所述，对于老年性肱骨近端骨折，既要考虑骨折本身外科手术方法的选择，又要积极进行功能康复锻炼，手术方式中横行小切口对组织的损伤小，对骨折端内环境的干扰少，固定牢靠，有利于骨折的愈合，有效避免了手术的并发症，对患肩的功能恢复更有利。在严格掌握适应证的基础上，经皮微创技术结合LPHP内固定，对于治疗老年性肱骨近端骨折相比其它方法更加有效。

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安徽省蚌埠市第三人民医院 骨科，233000

魏 令(1980-)，男，安徽蒙城县人，医师，大学。

R683.41

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1008-7044(2014)03-0270-03

2014-01-05)