钢针经皮撬拨复位与开放复位钢板内固定治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折疗效比较

杨 军，王 恒，鲁 成，刘永俊

钢针经皮撬拨复位与开放复位钢板内固定治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折疗效比较

杨 军，王 恒，鲁 成，刘永俊

目的比较钢针经皮撬拨复位内固定和开放复位钢板内固定治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的疗效。方法分析我院2007年12月-2012年12月收治SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折30例，分别接受钢针经皮撬拨复位内固定15例(撬拨组)，开放复位钢板内固定15例(切开组)，观察2组的疗效及手术前后相关角度复位情况并进行比较。结果本组30例患者均获得随访，随访6月～54个月(平均18.5个月)，按照Maryland足部评分系统评价术后功能，切开组明显优于撬拨组。表现在Bohler角、Gissane角和足部功能的恢复具有显著性差异(P<0.05)。结论开放复位钢板内固定能更好地恢复跟骨的解剖结构，如能较好掌握手术适应症，精细操作，开放复位内固定不失为一种治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的更好方法。

跟骨骨折； 撬拨复位； 开放复位； 对比研究

跟骨骨折为最常见的跗骨骨折，约占全部跗骨骨折的60%[1]，多由高处坠落后足跟遭受垂直暴力撞击所致，且多为关节内骨折，如早期治疗不当，容易出现慢性足跟痛、足内外翻畸形及步态异常等，可导致较高的致残率。我院2007年12月-2012年12月收治Sanders[2]Ⅲ～Ⅳ型跟骨骨折30例，分别进行开放复位和钢针撬拨复位内固定，进行同期随访观察比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2007年12月-2012年12月本院收治的30例SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，根据手术方式不同，将30例患者分为钢针经皮撬拨复位内固定(撬拨组)和开放复位钢板内固定(切开组)各15例。撬拨组15例15足，其中男13例，女2例；年龄21～60岁，平均年龄39.2岁。根据Sanders分型，Ⅲ型10足，Ⅳ型5足。切开组15例15足，其中男12例，女3例；年龄20～58岁，平均年龄38.9岁。根据Sanders分型，Ⅲ型9足，Ⅳ型6足。患者术前常规拍摄患足侧位、轴位像，以及CT扫描，以明确骨折的类型。2组病例均符合以下标准：(1)年龄20～60岁；(2)符合SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的分型标准；(3)伤后未接受其他任何治疗。病例排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折；(3)合并下肢血管疾病、糖尿病及长期抽烟者；(4)不能配合术后长期疗效观察者。

1.2手术方法 所有病例均行择期手术，入院后抬高患肢，脱水及冰敷消肿，等待皮肤出现皱褶时行手术治疗，受伤后至手术时间7～10 d。

1.2.1钢针经皮撬拨复位内固定方法 患者取健侧卧位，在椎管麻醉下，常规消毒铺巾，于跟腱两侧跟骨结节后上缘处向跟骨各钻入2枚直径3 mm钢针，深度约3 cm，然后握住钢针的尾端强力下压，如果皮肤影响复位，可在进针处下方切开一纵形切口，再向下加压，同时助手用两手掌大鱼际处挤压跟骨两侧恢复跟骨正常宽度，在X线透视下边钻入边向上撬拨，将塌陷的跟距关节面整复，恢复Bohler角及Gissane角，见骨折块和关节面基本复位后将钢针打入对侧骨折块，然后于进针点下方分别再打入2～3枚钢针固定到距骨和骰骨以维持固定。将钢针针尾剪断,埋于皮下,术后石膏托外固定于足跖屈位，将足弓在石膏未干固时进行塑形。6周后去除石膏及钢针进行踝关节功能练习，X线片证实骨折完全愈合后才开始负重，一般在术后的10～12周。

1.2.2开放复位钢板内固定方法 体位及麻醉相同，在气囊止血带控制下手术。采用改良的延长跟骨外侧“L”型切口入路，切口纵向部分起于外踝尖上5 cm，位于腓骨后缘及跟腱之间，切口在足跟与外踝中点处弯作圆弧形延伸走行于外踝和足底之间，到达第五跖骨基底近侧，在外踝尖与第五跖骨基底的连线上，切口远侧与之相交处常为腓肠神经的走行点，此处需钝性分离以避免损伤。全层切开皮肤，行骨膜下锐性剥离，掀起跟腓韧带及腓骨肌腱，注意保护皮瓣内的腓肠神经。用3枚直径2.0 mm细克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨作“不接触”牵开，折弯后牵开显露跟骨外侧面及距下关节，用钢针打入跟骨结节后牵引外翻内移以利复位，用宽剥离器撬起外侧壁骨块，将塌陷的骨折块顶起，临时以钢针固定并行C臂透视，见关节面复位满意后，选择异型跟骨钢板固定，对有骨缺损较大者取自体髂骨植骨。分层关闭切口，缝合皮下时要谨慎，要做到严密的缝合和避免缝扎腓肠皮神经。近端放置低位皮片引流，适当加压包扎。48～72 h内去除皮片引流，术后抬高患肢，5日内每天换药保持切口干燥，应用脱水剂消肿及抗生素预防感染，术后2～3周拆线，完全负重需2～3个月。

1.3观察指标及疗效标准 观察术后2组患者出现并发症情况，如切口及针道感染、皮肤坏死、足跟部疼痛以及腓肠神经损伤等。采用美国足踝外科协会Maryland评分系统对患足术后功能情况进行评分[2]。优：90～100分，行走正常，无疼痛；良：75～89分，行走基本正常伴轻微疼痛；可：50～74分，轻度跛行伴明显疼痛；差：<50分，严重跛行伴剧烈疼痛。优良率(%)=(优+良)/总例数。

2 结果

2.12组疗效评定 术后2组患足功能恢复情况比较:术后随访6月～54个月，Maryland足部评分优良率切开组(93.3%)明显高于撬拨组(60.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 术后两组患足功能情况比较

注:与切开组比较,χ2=4.66,P<0.05。

2.22组术前、术后Bohler角和Gissane角比较 2组术前Bohler角及Gissane角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组术后Bohler角及Gissane角较术前增加，但切开组较翘拨组术后Bohler角及Gissane角增大更为明显(P<0.05)。见表2。

表2 手术前后Bohler角及Gissane角的比较

2.32组术后并发症情况比较 撬拨组术后无1例发生并发症，切开组术后发生2例(13.33%)并发症，其中1例(6.67%)为切口感染，1例(6.67%)发生腓肠神经损伤。2组并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

跟骨是足部最大的跗骨，为内外侧纵弓的共同后臂，其形态和位置对足弓的形成和负重影响很大。跟骨骨折尤其是关节内骨折导致跟骨骨折块移位，高度丢失、跟腱松弛、足弓消失及体部增宽，距下关节后关节面紊乱等畸形，这些改变破坏了足部的生物力学，若治疗不当，易造成慢性足跟痛、足内外翻畸形及步态异常等，可导致较高的致残率。俞光荣[3]等对跟骨骨折的复位和固定提出以下要求：(1)准确复位，对涉及关节面的骨折应解剖复位；(2)恢复跟骨整体外形和长、宽、高等几何参数；(3)恢复距下关节的平整和三个关节面之间的解剖关系；(4)恢复Gissane角及Bohler角和后足的负重轴线。另外固定应可靠、稳定，允许早期功能锻炼和负重，减少术后疼痛和关节僵硬，同时应减少软组织损伤及切口并发症。切开组1例术后切口感染，经术后长期换药不愈合，6周后取除钢板，经伤口周围推进皮瓣后痊愈。分析其原因是因为手术时机把握不当，在皮肤未出现皱褶时就行手术治疗。术前慎重评估软组织损伤情况，采取相应的临床干预措施，明显减少术后切口并发症的发生[4-5]。钢针撬拨复位内固定术无切口或切口较小，出现切口感染及钉道感染的机会较少。孙荣鑫等[6]通过对跟骨骨折内固定治疗的有限元分析认为，撬拨复位多针固定更适用于SandersⅡ型骨折,并能有效降低术后软组织并发症的风险。另外，对有移位的距下关节外跟骨骨折，采用撬拨复位也具有一定得优越性。但对复杂的跟骨关节内移位骨折难以达到满意的复位和固定，Loucks[7]认为Bohler’s角度恢复与否，与跟骨骨折预后密切相关。撬拨复位对跟骨外侧壁固定效果差，且钢针固定不能有效维持，日后发生松动而致固定失效。钢针撬拨复位需固定距下关节和跟骰关节，钢针6周左右拔除，关节活动较迟。开放复位钢板内固定可在直视下对关节内移位骨折做解剖学关系恢复。且不固定关节，允许患者早期进行距下关节功能练习。生物力学研究证实关节面2mm的台阶将引起关节压应力的明显变化。彭光军等[8]对156例跟骨骨折的疗效进行了8～26个月的随访认为，距下关节重建以及恢复跟骨的长度和宽度是取得疗效的最关键因素。跟骨骨折开放复位内固定与植骨是否需要同时进行，临床仍争论不休。Longino等[9]经过对比分析认为，是否植骨对治疗效果无明显差异，但对严重粉碎性骨折并关节面塌陷者，植骨是必要的。我们认为跟骨后关节面复位后，其下方常残留较大的骨缺损，难以对关节面形成坚固的支撑，当骨缺损超过1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，容易发生复位后跟骨高度的丢失，且较大的空腔易致血肿感染，建议行植骨治疗。开放组中有3例患者均行自体髂骨植骨，预后良好。大量临床资料显示切开复位内固定手术优良率在75%以上，本组患者治疗后的优良率为93.3%。

撬拨复位可以恢复跟骨Bohler角和高度，避免广泛剥离软组织和二期手术取出钢板，减轻了患者经济负担。但在随访过程中，患者跟骨形态丢失明显。对于单纯横断骨折、无明显压缩性骨折的患者可能是较好的，但对于SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，距下关节面压缩粉碎且塌陷明显，经皮撬拨复位无法达到关节面的满意复位。

综上所述，开放复位钢板内固定治疗SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折，能够更好地恢复Bohler角及Gissane角和后足的负重轴线，临床疗效较钢针经皮撬拨复位内固定为佳。积极的术前准备，选择合适的手术时机，重视手术入路及操作技巧，重视内固定的方式以及重视距下关节的重建，最大限度地减少创伤，减少并发症的发生，开放复位内固定无疑是SandersⅢ～Ⅳ型跟骨骨折的最佳选择。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M]．第4版．北京：人民军医出版社，2012：1073．

[2] Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et al.Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]．Clin Orthop Relat Res,1993,5(290) ：87-95．

[3] 俞光荣，燕晓宇．跟骨骨折治疗方法的选择[J]．中华骨科杂志，2006,26(2)：134-141．

[4] 王 焱，李 公，潘 恒，等．软组织评估及干预策略对预防跟骨骨折术后伤口并发症的临床意义[J]．中华创伤骨科杂志，2012,14(8)：659-663．

[5] 陈 滨，黎润光，王 钢．跟骨骨折的手术治疗策略及疗效分析[J]．中华创伤骨科杂志，2010,12(8)：746-751．

[6] 孙荣鑫，张玉新，白靖平．SandersⅡ型跟骨骨折内固定治疗的有限元分析[J]．中国矫形外科杂志，2012，20(15)：1409-1412．

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[8] 彭光军，王荣华，衡德峰，等．跟骨骨折不同内固定方法治疗的比较研究[J]．中国矫形外科杂志，2010,18(20):1686-1688．

[9] Longino D，Buckley RE．Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures:is it helpful？[J].J Orthop Trauma,2001，15(4):280-286．

ComparisonofclinicaleffectbetweenpercutaneouspokingfixationwithkirschnerwireandopenreductioninternalfixationwithplateintreatmentofSandersⅢ～Ⅳcalcanealfractures

YANGJun，WANGHeng，LUCheng，etal.

(TheSecondDepartmentofOrthopedics，TheSecondPeople'sHospitalofChuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect between percutaneous poking fixation with kirschner wire and open reduction internal fixation(ORIF) with plate in treatment of Sanders Ⅲ～Ⅳcalcaneal fracture.MethodsThe operation and follow-up data of 30 cases of Sanders Ⅲ～Ⅳcalcaneal fracture between December 2007 and December 2012 were retrospectively analyzed.30 patients with calcaneal fracture were divided into two groups, who were treated with percutaneous poking fixation and ORIF respectively and were compared as for their healing effects and operation indexes.ResultsAll the 30 cases were followed up for 6～54 months (average18.5 months).According to Maryland foot scores, the rates of excellent and good of the two groups were 60.0% and 93.3% respectively.Open reduction group was significantly better than percutaneous poking fixation group.There was significant difference on the recovery of foot function(P<0.05),Bohler angle(P< 0.01),and Gissane angle(P<0.05).ConclusionORIF has a better clinical effect. It is a more applicable surgery for treating SandersⅢ～Ⅳcalcaneal fracture.

Calcaneal fracture; Percutaneous reduction; Open reduction; Comprtive study

安徽省滁州市第二人民医院 骨二科，239000

杨 军(1975-)，男，安徽滁州市人，主治医师/骨科主任助理，大学。

R683.42

A

1008-7044(2014)03-0209-03

2014-01-21)