ICU危重症伴休克患者诊疗中血乳酸监测的临床意义分析

徐从军，张 雯

ICU危重症伴休克患者诊疗中血乳酸监测的临床意义分析

徐从军，张 雯

目的分析危重症患者伴休克检测血乳酸、6 h乳酸清除率在病情的诊治及评估预后中的临床价值。方法选取在ICU住院的危重症伴休克患者45例为研究对象，入科时测定动脉血乳酸，经过复苏、抗休克治疗6 h后再测定动脉血乳酸，计算6 h乳酸清除率，将三组不同动脉血乳酸值、6 h乳酸清除率及病死率列表，并按预后分为存活组及死亡组，研究分析它们之间的相关性。结果血乳酸值越高提示休克越严重，病死率随着其增高而增高，而乳酸清除率则相应下降，3组不同乳酸值相比较差异有显著性(P<0.05)；存活组的乳酸清除率明显高于死亡组(P<0.01)。结论动脉血乳酸水平随着低灌注程度加重、持续的时间加长而增高，与休克的严重程度呈正相关；乳酸清除率除与休克的严重程度相关外，还与液体复苏是否及时、充分是密不可分的，它是对病情的早期预警、指导治疗及评价预后的可靠指标。

危重症； 休克； 乳酸； 临床分析

乳酸是组织低灌注和缺氧时葡萄糖无氧代谢的中间产物，是外周组织灌注不良和组织细胞是否缺氧的敏感指标[1]，其数值的高低及动态变化与机体内环境有着重要相关性。它是临床检测的常规指标，由于其方便、快捷，目前应用多种危重症的病情监测与评估，尤其是在危重症伴休克的患者对病情的早期预警指导治疗及评价预后有重要的价值。笔者对我科2011年5月-2013年12月收治的危重症伴不同类型的休克患者45例，对其血乳酸值、6 h乳酸清除率进行分析，探讨血乳酸水平、6 h乳酸清除率对病情的诊治及评估预后中的临床价值，以期为ICU危重病伴休克的患者临床治疗提供更好的依据。

1 资料与方法

1．1一般资料 本组45例,男26例，女19例；年龄20～92岁，平均年龄40.2岁。按原发病导致休克原因分类：外伤及各种失血18例，多种复合创伤10例，过敏性6例，农药中毒5例,严重感染4例，心源性2例。发病至就诊时间0.5～5 h不等。按血乳酸值在2～4 mmol/L、4～8 mmol/L及>8 mmol/L分轻、中重度增高三组，其三组患者在年龄、性别、原发病及基础疾病等方面无统计学差异性，具有可比性。

1．2治疗方法 对于入科后的患者均测动脉血乳酸同时测血气分析，休克患者伴乳酸升高同时也存在不同程度的代谢性酸中毒，针对不同原发病给予相应治疗，抗休克方面予以积极的液体复苏，主要使用平衡液、生理盐水、白蛋白、血浆等，对于贫血患者尽量补充丢失的血液成分，在短时间内(30～60 min)未能使平均动脉压(MAP)升至65 mmHg以上的常规静脉泵入去甲肾上腺素，根据血压情况调整剂量，以保证重要脏器的灌注，根据我科现有条件，常规监测中心静脉压(CVP)、中心静脉血氧饱和度(ScVO2)，并以此作为参考调整液体复苏速度，也为实时观察病情提供重要的参考价值。

2 结果

2．1各组动脉血乳酸水平与预后 随着血乳酸的增高其病死率亦相应增高而乳酸清除率随之下降，统计学上有显著的差异性。血乳酸数值，轻度增高(2～4 mmol/L)，中度增高(4～8 mmol/L)，高度增高(>8 mmol/L)与病死率、乳酸清除率等相互关系见表1。

2．2乳酸清除率与预后 分别对存活组和死亡组平均6 h乳酸清除率进行计算，存活组的乳酸清除率明显高于死亡组。见表2。

表1 各组Lac清除率(%)与病死率(%)比较

表2 乳酸清除率与预后

3 讨论

3．1休克对重症患者危害的严重性 休克是一种或多种病因所致的机体内广泛的细胞低氧性急性微循环障碍，机体有效循环血量明显下降，使组织血液灌注严重不足，导致细胞代谢紊乱和重要器官功能障碍的综合征[2]。组织的低灌注是休克的血流动力学特征，组织细胞缺氧是休克的本质，因此它对全身组织器官的功能造成损害是全面的、广泛的，休克是在重症加护病房(ICU)常见的危急重症，也是病死率较高的重症之一，它是危重症患者导致多器官障碍综合征(MODS)和弥漫性内凝血(DIC)较为常见的原因。对危重病患者抗休克治疗是ICU医生必备的专业技能。它的预后除与原发病的轻重相关外，对休克的及时早期发现与诊断，从而为治疗赢得时机。

3．2乳酸监测的临床应用 血乳酸是葡糖糖无氧代谢的产物，主要由葡萄糖通过糖酵解途径在细胞质中由丙酮酸代谢生成，血液乳酸浓度是反映外周组织灌注情况和细胞内是否缺氧的敏感指标。血乳酸值的高低能够反映休克程度的轻重，正常人动脉血乳酸浓度为0．1～1 mmol/L，>2 mmol/L为高乳酸血症，>4 mmol/L为乳酸中毒。本文中的病例对刚入科时均测动脉血乳酸值，其数值的高低基本上反应了休克的轻重程度。经积极的抗休克、液体复苏治疗，6 h后再测乳酸值，并计算乳酸清除率=(入科时血乳酸值-6小时后乳酸值)/入科时血乳酸值。表1显示从病史、临床表现及体征提示休克较重的患者均存在高乳酸值，同时死亡率亦较高，休克程度重的患者，器官功能损害也较重，因而救治较为困难，乳酸清除率相应较低。表2显示经积极抗休克液体复苏，死亡组6 h乳酸清除率明显低于存活组，对于乳酸清除率高的患者则对液体复苏反应良好，低灌注改善明显，说明动态监测乳酸值的变化及计算其清除率与组织代谢的改变有明确的相关性。以血乳酸清除率作为复苏终点优于平均动脉压(MAP)和尿量，也优于氧输送(DO2)、心脏指数(CI)、混合静脉血氧饱和度(SVO2)等常用的休克监测指标[3]。

3．3乳酸监测的意义 血乳酸作为反映全身组织灌注和氧代谢的重要指标，它的升高反映低灌注情况下无氧代谢增加，血乳酸水平升高在预测严重休克患者预后方面有重要价值，而动态观测乳酸清除率比单一检测乳酸值更具临床意义[4]。血乳酸及乳酸清除率与许多危重病评分密切相关，有资料显示6 h的乳酸清除率与危重病的评分如APACHEⅡ相关性更强，6 h乳酸清除率越高，死亡风险越小[5]。血乳酸监测具有简便、快捷、敏感性高、费用低廉等特点，对于尚不具备开展多项复杂参数血流动力学监测的医院，或因病情危急尚未能及时建立起监测者尤为适用，如笔者所处的基层县级医院。

危重症伴休克的患者，其休克的早期诊断对患者的预后至关重要，传统的诊断主要依据病史、症状、体征、血压(收缩压<90 mm Hg或较基础压下降>40 mm Hg)或脉压差<20 mm Hg，尿量<0.5 ml·kg-1·h-1,以及参考中心静脉压、肺动脉嵌压、心脏指数等血流动力学的改变。这些指标是判断休克状态和治疗效果不可或缺的，但不能及时定量地反应组织灌注不足和细胞功能代谢障碍的程度，所以，近年来人们已经认识到传统诊断的局限性，休克的本质是微循环的灌注不足而致组织细胞缺血缺氧，以传统的诊断标准来衡量，这时微循环的障碍可能早已发生，因而延误治疗，对改善预后非常不利。

总之，对于危重症伴休克的患者进行血乳酸监测具有如下主要意义：评估病情的严重程度，以利准确预判患者预后；预警高危因素，便于及时进行干预，避免病情进一步恶化；根据监测结果，实时把握病情发展方向从而实现滴定式和目标性治疗[6]；这种动态、连续的监测为临床医生评价治疗效果提供了可靠的依据。尽管它会受多种因素影响，如剧烈运动、癫痫发作、肝肾功能不全、药物因素等。但经临床医师通过仔细鉴别及综合分析后，它仍不失为对指导休克的诊治具有重要的价值和意义。

[1] 林书生，高 勃，姜 平，等.ICU危重患者血乳酸变化水平与预后的关系探讨[J].临床急诊杂志,2013,14(1)：21.

[2] 刘佩文，喻 维.ICU疑难问题解析[M].南京：江苏科学技术出版社，2010:71.

[3] 刘大为.实用重症医学[M].北京：人民卫生出版社，2010．3:415.

[4] 中华医学会，编著.临床诊疗指南.重症医学分册[M].北京：人民卫生出版社，2009:87.

[5] 林 炜，葛凯杰，王化强，等.血乳酸及6小时乳酸清除率在ICU重症患者中的应用研究[J].医学检验，2013，3(1)：128.

[6] 刘大为，邱海波，严 静，等.中国重症医学专科培训教材[M].北京：人民卫生出版社，2013:12.

AnalysisofclinicalsignificanceofbloodlacticacidindiagnosisandtreatmentofcriticalpatientswithshockinICU

XUCong-jun,ZHANGWen．

(ICU,WuhePeople'sHospital,Anhui233300,Сhina)

ObjectiveTo analyze the clinical value of blood lactic acid test and 6 h lactic acid clearance rate in critical patients with shock in terms of their diagnosis, treatment and prognosis.Methods45 ICU critical patients with shock were selected as subjects of the study.Their arterial blood lactic acid was determined in admission.After 6 hours' resuscitation and anti-shock treatment,the lactic acid was re-determined and followed by calculation of 6 h lactate clearance rate.The three different groups of arterial blood lactate value,6 h lactate clearance rate and mortality rate were tabulated and divided into a survival group and a death group based on the prognosis.Their correlation was statistically analyzed using PSSS13.0 software.ResultsThe higher the blood lactic acid value was,the more serious the shock and the higher the mortality rate.But the lactate clearance rate correspondingly decreased.There was statistical difference between the three groups' different lactic acid values(0.01

Critical illness; Shock; Lactic acid; Clinical analysis

安徽省五河县人民医院 重症监护病房，233300

徐从军(1969-)，男，安徽五河县人，副主任医师，大学。

R446.1

A

1008-7044(2014)03-0207-02

2014-01-09)