胰十二指肠切除术胰胆引流问题的探讨

刘小平 赵文彬 袁志勇 夏天

胰十二指肠切除术胰胆引流问题的探讨

刘小平 赵文彬 袁志勇 夏天

目的 对胰十二指肠切除术胰胆引流问题进行探讨。方法 以益阳市第一中医院38例实施胰十二指肠切除术的患者为研究对象，随机分为胰胆液内引流组和胰胆液外引流组进行研究。结果 胰胆液内引流组的并发症发生率与胰胆液外引流组相比，差异无统计学意义。结论 在手术并发症发生率上，内引流术和外引流术没有明显的区别，而随着生长抑素的临床应用，可以减少胰腺的内分泌和外分泌，从而有效预防胰腺手术并发症的发生率，值得推广应用。

胰十二指肠切除术；胰胆内引流；胰胆外引流

胰十二指肠切除术是胰头癌、十二指肠肿瘤、壶腹部周围癌的首选方法，手术时间长，术后并发症多，既往报告表明并发症发生率为40%左右[1]。随着手术技术的提高，以及术后生长抑素的临床应用，术后并发症的发生率明显减少。胰胆引流是手术的关键所在。本研究主要探讨胰十二指肠切除术胰胆引流问题，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2009年8月～2013年8月益阳市第一中医院38例行胰十二指肠切除术患者临床资料进行回顾性调查，其中男20例，女18例，年龄22～73岁，平均年龄（53.0±2.1）岁。其中胰头癌7例，胰头海棉状血管瘤1例，胰头细胞瘤2例，胰劲部实性假乳头状瘤1例，十二指肠乳头状癌12例，胆总癌3例，胆总管下段狭窄1例，慢性胰腺炎并胰头肿大2例，壶腹部周围癌7例，均术后病理确诊。对38例手术进行分组，一组为胰胆液内引流组（n=15），另一组为胰胆液外引流组（n=23）。2组患者在性别、年龄以及病情等一般资料的比较上差异不存在统计学意义，具有可比性。

1.2 手术方式

1.2.1 外引流术式 胰腺断端与空肠断端套这入式吻合，将空肠后壁全层与距离断端约1cm的胰腺后被膜间断缝合，再间断缝合胰腺后断缘与空肠粘膜（距离空肠断断约1cm的粘膜），放置胰管，将胰管从空肠袢另截口引出，间断缝合胰腺前断缘与空肠粘膜（距离空肠断端约1cm的粘摸）再行空前壁全层与距离断端约1cm的胰腺前间断缝合。完成胰腺断端与空肠吻合。距离胰腺空肠吻合口约10cm处的空肠系膜对侧截一湛上口，大小与胆总管口径相仿，行胆总管空肠端侧全层吻合。后壁吻合完后于胆总管内置入T管（两短臂置于左右肝管内）长臂从空肠袢另截孔引出，再缝合胆总管前壁，吻合完毕，从T管尾端注入生理盐水20mL，胰肠吻合口，胆肠吻合口无渗漏，胃肠吻合作常规吻合。于右肝下文氏孔，于胰腺空肠吻合口上缘分别置乳胶管从腹壁另截孔引出。术后将胆汁，胰液从腹壁另截孔引出体外并术后均接引压引流瓶。

1.2.2 内引流术式 在距空肠断端系膜对侧约4cm处切开全层肠壁（大小与胰腺断端相同）行胰腺断端与空肠端侧吻合，先将胰腺断缘前半与空肠壁全层行间断吻合，将胰管修剪侧孔未端置入空肠肠空内（长约6cm),将空肠向前翻起后再同法缝合胰腺断缘后半部分与空肠壁。最后行空肠浆肌层、胰腺被膜间断缝合，加固吻合，完成胰腺断端与空肠吻合，距离空肠吻合口约5cm处的空肠系膜对侧截一小口，大小与胆总管口径相仿，用4-0的单荞线行胆总管空肠端侧全层吻合，先连续缝合后壁，再连续缝合前壁，自空肠袢注入生理盐水，证实胆肠及胰肠吻合均无渗漏。于胆肠吻合口处及胰肠吻合口各放置引流管从腹壁切口截孔引出体外[2]。

1.3 术后治疗 术后均用思他宁（生长抑素）3mg维量泵注入，深静脉营养，同时使用抗生素抗炎，护肝治疗及维持水电平衡，对症支持治疗。肠道功能恢复后，停用生长抑素。平均用药5d。

1.4 统计学方法 此次临床研究主要采用SPSS12.0软件对数据进行统计和处理，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组患者术后并发症比较结果如表1所示。内引流术15例，外引流术23例，并发症发生率分别20.0%、8.7%，2组患者在并发症发生率上差异无统计学意义。内引流术出现2例胰瘘，1例术后第5d发生，行第2次手术，胰肠吻口瘘，1例为术后第15d出现胰瘘，考虑为胰吻合口瘘，予以用善宁（生长抑素）治疗，经保守治疗，均愈合；1例胆痿。外引流术1例出现低钠，每天要补12mg氯化钠，3d后达到正常。1例出现腹腔感染，且培养出真菌，腹腔冲洗，使用抗真菌药治疗，感染控制。内引流术平均住院12d出院，外引流术一般要带管出院，术后2周左右嘱患者来院拨除胰管。

3 讨论

胰十二指肠切除术是在腹部外科手术大型手术，主要涉及到多个脏器，多部位切除，它要求术者技术娴熟，且有良好的解剖的基础，术者要有良好的心理素质,胰十二指肠切除术后一旦出现并发症，患者的住院费用明显增加，特别是严重的并发症[3]。从本研究结果可以看出，在降低手术并发症发生率方面，内引流术和外引流术没有明显区别，随着生长抑素的临床应用，可以减少胰腺的内分泌和外分泌，从而有效预防胰腺的手术并发症的发生[4]。加上吻合技术的提高，一些常有的并发症几乎为零，遆振宇等评价连续胰肠空肠内引流在胰十二指肠切除术中的应用研究可以证明这一点[5-7]。相对于传统的胰十二指肠切除术中捆绑式胰肠吻合重建方式,连续胰肠吻合和Y形空肠内引流手术方式较容易掌握,且在术后管理上具有较为明显的优势，患者愿意接受。在术中减少2根引流管的放置，术后恢复时间快。但采用胰胆分隔外引流术，其胰瘘的发生率更低。

总而言之，从本研究结果表明，胰十二指肠切除术胰胆引流方式，无论是内引流术还是外引流术，在术后并发症发生率方面没有明显差异，在临床中均可推广应用。

表1 2组患者术后并发症比较（n/%）

[1] 黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版，2000：1021-1025.

[2] 王益民.16例胰头十二指肠切除术临床分析[J].当代医学，2009，15（33）：4.

[3] 李世光.胰十二指肠切除术治疗壶腹部癌和胰头癌临床分析[J].当代医学,2010,16(21):41.

[4] 梁力建,陈伟.扩大胰十二指肠切除术治疗胰头癌的探讨[J].消化肿瘤杂志(电子版),2010,2(2):110-111.

[5] 尤昊,黄强,刘臣海,等.胰十二指肠切除术后早期并发症分析(附148例报告)[J].中国现代普通外科进展,2011,2(5):203-204.

[6] 许文顺,徐汉平,朱百鹏,等.经T管引流胰液预防胰十二指肠切除术后胰瘘[J].肝胆胰外科杂志,2011,2(4):211-213.

[7] 遆振宇,岳树强,赵威，等.胰十二指肠切除术中连续胰肠吻合和Y形空肠内引流的应用[J].肝胆胰外科杂志,2007,19(6):363-366.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.26.036

湖南 413002 益阳市第一中医院 （刘小平 赵文彬 袁志勇夏天）