统筹城乡视角下农民工医疗保险实践的考察——基于重庆市1 600位农民工的调查

杜 毅

(重庆三峡学院 民族学与公共管理学院，重庆 404100)

统筹城乡视角下农民工医疗保险实践的考察
——基于重庆市1 600位农民工的调查

杜 毅

(重庆三峡学院 民族学与公共管理学院，重庆 404100)

农民工的社会保障问题尤其是医疗保险一直是社会关注的热点。解决农民工的医疗问题，使他们病有所医，不仅是维护当前农民工权益的迫切要求，也是加快城市化进程和构建社会主义和谐社会的长远需要。近年来，重庆市在统筹城乡发展思路的指引下，以为城乡居民提供平等的医疗服务为目标，积极探索建立统筹城乡的医疗保险制度，取得了一定的成效。但针对农民工群体的医疗保险制度及医疗服务供给仍然面临诸多问题，需要在制度及措施方面加大调整力度，提高医疗保险制度的供给能力和农民工群体的医疗服务可及性。

统筹城乡；农民工；医疗保险；可及性

一、我国农民工医疗保险政策回顾

长期以来，农民工作为我国二元经济社会结构中产生的一个特殊阶层，在城市中属于被边缘化的群体，享受不到与城镇职工包括医疗在内的同等的社会保障待遇。20世纪80年代，由于医疗保险呈现鲜明的城乡二元结构，难以将农民工纳入城镇职工医疗保障体系，加之农村合作医疗制度名存实亡，使得农民工群体基本处于医疗保险的真空地带。90年代以来，各地积极探索建立农民工医疗保险制度，以上海、深圳、成都等为代表的城市结合实际建立起各自的保障模式。这些地方特色的制度实践，尽管在一定程度上为农民工提供了必要的医疗服务，积极回应了农民工的医疗及健康需求，对统筹城乡医疗保险制度进行了有益的探索，但也使得这一时期的农民工医疗保障政策出现严重的碎片化现象，保障水平也十分有限。2006年，国务院出台了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，明确要求“积极稳妥地解决农民工社会保障问题，抓紧解决农民工大病医疗保障问题。”2009年4月公布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(简称《新医改方案》)中明确提出要妥善解决农民工基本医疗保险问题。同月出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》明确提出要在三年内使我国基本医疗保险制度的参保率提高到90%以上，并要求积极推进农民工参加城镇职工医疗保险。

随着我国破除城乡二元体制进程的加快以及各项改革措施的推进，农民工参加社会保险覆盖面不断扩大。2011年底，全国农民工参加基本养老保险4 543万人，参加基本医疗保险4 996万人，参加工伤保险7 173万人，参加失业保险2 702万人[1]。但从实践来看，各地的医疗保险制度及医疗服务供给仍然不能很好地满足农民工群体的医疗需求。

党的十八大报告明确指出，要统筹推进城乡社会保障体系建设，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，整合城乡居民基本医疗保险制度。统筹城乡发展，为促进医疗等公共资源在城乡以及各类人群之间均衡、公平配置指明了路径。

二、重庆市农民工参加医疗保险实践概况

2006年10月，重庆市制定了《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹试行办法》(渝办发〔2007〕146号)，加快落实国务院关于抓紧解决农民工大病医疗保障问题的相关要求。2007年6月，国家发展和改革委员会下发《国家发展改革委关于批准重庆市和成都市设立全国统筹城乡综合配套改革试验区的通知》(发改经体〔2007〕1248号)，明确要求重庆市从实际出发，根据统筹城乡综合配套改革试验的要求，全面推进各个领域的体制改革，尽快形成统筹城乡发展的体制机制，促进城乡经济社会协调发展。其中，医疗保险是统筹城乡发展的一个十分重要的领域。近年来,重庆市不断加大城乡综合配套改革力度，尤其是在医疗保险制度方面，通过整合城乡医疗保险制度，着力纠正制度的碎片化倾向，使包括广大农民工群体在内的城乡居民逐步享受同等的医疗待遇。

从2009年开始，重庆市将原新型农村合作医疗保险和城乡居民合作医疗保险两项制度合并，建立了统筹城乡的城乡居民合作医疗保险制度。城乡居民执行完全相同的医疗保险制度，享受相同的医疗待遇，参保人数稳步增加，医疗待遇也不断提高。截至2011年底，重庆市城乡居民合作医疗保险参保人数达到2 682万人，其中，城镇居民458万人，农村居民2 224万人，参保率达到95%，从制度上实现了城乡全覆盖和“人人享有基本医疗保障”的目标。同时，截至2011年底，全市参加农民工大病医疗保险达到31.79万人[2]。2012年3月，重庆市政府办公厅发布《关于农民工大病医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨有关问题的通知》(渝办发〔2012〕30号)，取消农民工大病医疗保险制度，将参加原农民工大病医疗保险的人员全部并入城镇职工医疗保险，旨在消除同一用人单位的农民工与城镇户籍职工医疗保险待遇差距问题。并轨后农民工医疗待遇明显改善：医疗费用报销比例显著提高，建立医疗保险个人账户，医疗保险缴费年限与城镇职工同等，医疗保险个人缴费负担不增加，等等。今后，进城务工的农村户籍人员在与用人单位签订劳动合同、建立劳动关系后，都应按规定参加城镇职工基本医疗保险。

为提高全市医疗保险保障能力，重庆市不断增加财政投入。在筹资方面，2003年，新型农村合作医疗人均筹资水平仅30元/人·年。2012年，城乡居民合作医疗保险人均筹资水平已提高到290元/人·年，其中财政补助由20元/人·年提高到了240元/人·年。在保障待遇方面，通过提高报销比例，使包括农民工群体在内的全市参保居民的医疗待遇得到稳步提高。按照一档缴费(2012年人均一年缴费50元)的参保居民，目前在一、二、三级医疗机构住院的报销比例为80%、60%、40%；按二档缴费(2012年人均一年缴费120元)的参保居民，在此基础上再增加5个百分点。按一、二档缴费的参保居民年度报销封顶线分别达到7万元和11万元，比这项制度启动初期的1.2万元有了大幅度提高。在保障范围方面，重庆市还将一些发病率高、门诊治疗费用较大的重大疾病门诊支付比例，调整为与住院报销比例相同，通过多项措施，全市参保居民在政策范围内的报销比例达到了70%[2]。

为方便群众就医结算，提高医疗保险制度的互助共济范围，增强医疗保险基金抗风险能力，促进社会公平，重庆市还通过加强市级统筹，提高医疗保险的统筹层次，城镇职工医疗保险和城乡居民合作医疗保险分别于2012年6月底和12月底实现了市级统筹。两项制度在具体环节分别实现了“六个统一”：参保政策统一、待遇标准统一、就医管理统一、信息管理统一、基金管理统一、经办管理模式统一。这在更大程度上缩小了城乡之间的医疗待遇差距，真正实现了医疗保险制度统筹城乡发展的目标。

三、重庆市农民工群体概况及其医疗需求

调查显示，农民工的务工单位类型中，国有企事业单位占8.2%，私营企业占37.2%，个体占20.9%，流动就业占25.7%。所属行业中，建筑业占32.4%，服务业(住宿、餐饮)占29.7%，机械制造占18%，批发零售占12.5%，其他占7.4%。农民工所从事的建筑、机械制造、餐饮服务、运输等脏累差的工作，普遍表现为劳动强度大、工作时间长、劳动条件差、劳动安全和卫生状况堪忧。这些直接威胁着农民工的身体健康，日积月累以及随着农民工年龄的增长，隐藏在他们身上的职业伤害越来越显性化。调查显示，45.2%的农民工表示自己的工作环境会对身体健康造成一定伤害，31.2%的农民工认为自己的工作环境对身体健康伤害程度较严重。由于农民工身体状况个体的差异，职业伤害或者表现为隐性，或者以某些病而显现出来。调查中在对他们的身体状况进行询问时，21%的农民工患有慢性疾病，见表1。因此，农民工就业环境总体较差，职业伤害较普遍，导致他们具有较大的隐性和显性医疗需求，需要良好的医疗保险制度来化解他们的疾病风险。

四、重庆市农民工参加医疗保险存在的主要问题

(一)经济承受能力较低以及保险意识缺乏降低了农民工的医疗可及性

一方面，农民工收入较低且不稳定，医疗服务购买能力有限。在目前“以药养医”的固有格局没有被打破，医疗费用特别是定点医疗机构的医疗费用长期居高不下的情况下，农民工群体的经济承受能力更显脆弱。调查显示，60.2%的农民工认为医药费“非常贵且难以承受”，29.6%的认为“比较贵还可以承受”，认为“比较便宜”的占4%，认为“非常便宜”仅占1.2%，认为“说不清楚”的占5%。在低经济承受能力与高医疗费这对矛盾的困扰下，农民工的就医行为也不得不作出理性选择。调查显示，在各类医疗机构中，农民工首选私人诊所的占55.8%，乡镇卫生院占27.1%，城市大医院占13.4%，民营医院占3.7%。首选私人诊所的比例最高，其原因是私人诊所医疗费比较便宜。同时，在患有慢性病的农民工中，每年的医疗费用500元以下的占40.2%，501—1 000元占48%，1 001元以上占11.8%。说明农民工用于治疗疾病的花销非常有限。当农民工遇到重大疾病时，选择“立即住院就医”的占24.2%，选择“能坚持就不住院”的占 44.3%，选择“依经济情况而定”的占28%，还有3.5%的农民工选择“听天由命”，参见表2。这些都说明农民工群体“看病贵”的问题依然突出，较低的经济承受能力降低了他们的医疗服务可及性。

表1 农民工群体概况及其医疗需求

另一方面，保险意识和参保知识的缺乏导致一部分农民工不参保或参保不积极，因而难以使整个群体很好地从制度中受益。一部分农民工尤其是新生代农民工自恃年轻，认为参加医疗保险无意义。有的农民工还认为小病不算病，大多数农民工生小病后都是扛几天就过去了。他们对工作环境带来的职业伤害也没引起足够的重视。这些都导致他们对医疗保险的重要性缺乏足够的认识。同时，参保知识也比较缺乏。农民工思想相对保守，信息相对闭塞，加之政府相关部门政策宣传力度不够，因此对于什么叫医疗保险、医疗保险有什么好处、如何参加医疗保险等，农民工都缺乏了解，对目前各项医疗保险政策的了解不够。调查中当问到“您了解哪些医疗保险政策(多选)？”时，其中了解城乡居民医疗保险的占48.8%，城镇职工医疗保险占23.4%，商业医疗保险占15.2%，大病医疗保险占10.5%，见表2。

(二)医疗保险制度设计对农民工的基本医疗需求关注不够

重庆市通过加大财政扶持力度，将一些发病率高、门诊治疗费用较大的重大疾病门诊支付比例，调整为与住院报销比例相同，但城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险仍然是以大病统筹为主，其目标是分摊城镇职工和城乡居民由于大病带来的风险损失。这种医疗供给结构设计，缺乏对参保对象基本医疗需求的关注。尤其是城乡居民医疗保险，个人账户规模小，门诊统筹功能十分有限。在农民工群体中，患大病的毕竟是极少数，患小病或慢性病的占大多数。而小病或慢性病大多可以通过门诊治愈，较少需要住院治疗。尤其是农民工群体中的新生代，由于比较年轻，医疗需求基本以解决日常小病为主。

表2 农民工参保及获取医疗服务情况

根据重庆市城乡居民医疗保险政策，门诊实行限额限时封顶使用，农民工只有在住院时才能享受较高的医疗费用补偿，小病或慢性病治疗费用主要靠自已承担。而农民工群体由于劳动关系大多不稳定，频繁在城乡之间徘徊，参加城乡居民医疗保险的占到68%(参加城镇职工医疗保险的占22%，参加其他形式医疗保险的占3.8%，没参加任何医疗保险的占6.2%)，参见表2。因此，小病或慢性病的防治应该成为农民工的基本医疗需求而得到足够的重视。然而，有些慢性病的治疗需要大笔费用，农民工难以承担。

这种以大病统筹为主的目标导向，不可避免地产生逆向选择和道德风险。一方面，在城乡医疗保险实行自愿参与即制度缺乏强制性的情况下，健康状况较好的新生代农民工参保积极性不高，致使参保人数减少从而降低了制度的覆盖面和保障能力；另一方面，可能诱使患者采取欺骗手段小病大治，本可以通过门诊治愈的病人为了获取医疗补偿而选择住院治疗，造成对医疗资源的过度性需求[3]。

(三)医疗机构(医生)的道德风险增加了农民工的就医成本

医疗保险中的道德风险主要表现为医疗服务需求方的道德风险、供给方的道德风险和医患合谋三种形式[4]。本课题组在调查访谈中了解到，农民工方面既有伪造住院病历、骗取医疗保险资金的情况，也有非参保农民工通过借用参保农民工医疗证、户口簿、身份证冒名住院获得医疗补偿的现象；医生方面既有擅自扩大用药范围，将不能报销的目录外用药开成目录内用药的情况，也有不按照病情需要滥检查、滥治疗、大处方等欺骗病人的现象发生。

调查显示，48.2%的农民工表示自己看病时，曾有过被医生诱导进行医疗消费的经历。访谈中了解到，由于存在医生诱导需求的情况，与参保前相比，一部分农民工参保后自己所承担的医疗费用并没有减少，甚至大大增加。此外，参保的农民工尽管可以获得一定的医药费用补偿，但已参保农民工所承担的医疗费普遍多于未参保农民工。因此，由于对道德风险的防范不力，尤其缺乏对定点医疗机构及其医务工作者的医疗服务行为的规范和监督，导致医院及医生诱导患者需求，从而增加了农民工的医疗负担。调查显示，44.6%的参保农民工认为医疗保险并未减轻自己的经济负担，只有12%的农民工认为医疗保险明显减轻了自己的经济负担，见表2。

(四)用人单位逃避缴费义务侵害了农民工的医疗保障权益

《社会保险法》第二十三条规定：“职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。”第五十八条规定：“用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会保险经办机构申请办理社会保险登记。”这些都明确规定了用人单位的参保缴费义务。调查中了解到，一部分农民工由于自身维权意识不强，要么没与用人单位签订劳动合同，致使他们的社会保险等各项合法权益得不到有效保护；要么不关心用人单位是否为自己缴纳了各项社会保险费。比如，大多数农民工不了解用人单位应该如何办理社会保险缴费手续，也不了解社会保险的缴费基数是多少。调查显示，只有22%的农民工知道什么是医疗保险缴费基数。课题组成员在对农民工访谈中了解到，一些用人单位正是利用农民工的这些弱点，出于降低成本、减轻负担的考虑，想方设法逃避责任，要么不及时为员工申办社会保险登记，要么不按时足额缴纳社会保险费，致使农民工的医疗保障等各项权益受到侵害。一些用人单位即使为农民工缴纳了社会保险费，也通过各种手段将成本转嫁给农民工。

五、对策建议

(一)增强农民工的风险防范意识和维权意识，提高农民工的医疗服务可及性

一是加强对农民工医疗保险知识的宣传。针对农民工群体普遍文化水平不高，保险意识薄弱的状况，要通过广播、电视等媒介举办医保专栏，经常性地开展宣传周、宣传月等活动形式，加大医疗保险政策宣传力度。在具体内容上，要让农民工不仅知道医疗保险怎么缴费、缴多少，更要知道报销比例、如何报销等。加强保险意识教育，提高他们对医疗保险的认识。让农民工吃透政策，做到心中有数，增强他们对医疗保险制度的信心。

二是提高农民工的维权意识。加强对农民工群体的普法工作，尤其是《劳动法》、《劳动合同法》以及《社会保险法》等的宣传和教育。不但要积极参加社会保险，还要督促用人单位为其缴纳各项社会保险费。完善法律援助制度，使农民工了解和掌握正确的维权途径与方法。

(二)优化医疗保险的供给结构，更多地满足农民工的基本医疗需求

医疗保险制度的目标应着眼于提高广大参保对象的健康水平，满足基本医疗需求。对于广大农民工而言，不能仅仅停留在解决因病致贫、因病返贫的问题上，而应适当调整供给结构。

一是在以大病统筹为主的基础上更多地兼顾常见小病和慢性病。制度设计应更多地关注与广大农民工基本健康关系更为密切的常见小病和慢性病，尤其是对于城乡居民医疗保险制度，应适当做大个人账户，提高门诊报销额度，满足大多数农民工的日常基本医疗需求，提高农民工的参保积极性，也有利于防止逆向选择和道德风险的发生。

二是加强公共卫生和预防保健。医疗补偿要从单纯的医疗型向医疗防保型转变，即通过加强预防保健、健康教育、常规免费体检等措施，引导农民工树立“有病早治疗”、“无病早预防”的健康意识。可考虑将农民工的日常体检纳入住院补偿范围，加强农民工对自身健康的重视程度，降低大病重病的发生率，在提高农民工健康水平的基础上，也减轻了医疗保险基金的支付压力，有利于其健康运行。

(三)增强医疗卫生体系服务能力，提高农民工的医疗卫生服务满意度

一是要健全农民工医疗卫生服务体系。根据人口密集程度合理布局城乡医疗机构，建立以社区卫生服务中心(乡镇卫生院)为基础、大中型综合医院为中心的医疗卫生服务格局。前者主要进行常见病、多发病的诊疗，同时承担流动预防保健工作，为农民工提供质优价廉的常规医疗服务；后者主要接诊农民工重症病患，以优质医疗技术保障农民工重大疾病的治疗。逐步完善“首诊负责制”，探索推进“守门人制度”，使社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和大中型综合医院形成合理分工，即确保农民工获得公平的医疗保障，又使得各类医疗资源得到有效配置。

二是要强化对定点医疗机构及医务人员的约束管理。进一步规范医疗服务行为，完善诊疗技术规范、用药规范等管理规定，强化医师职业道德建设，有效防范道德风险。在坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗”原则基础上，应尽可能使用低价药品，切实减轻农民工的医疗经济负担，解决“看病贵”的问题。

(四)加强法规制度建设和监管力度，提高医疗保险制度的强制性和权威性

其一，加强立法，提高医疗保险制度的强制性。医疗保险是由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险基金，当参保人生病或受到伤害时由国家或社会提供医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度[5]。城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险作为两大医疗互助共济制度，都属于基本医疗保险组成部分，从制度含义上讲皆具有强制性的属性。但目前城乡居民医疗保险仍然采取居民自愿参保的原则，缺乏强制约束。《社会保险法》中对于农民工等灵活就业群体是否参与医疗保险，其表述是“可以”而不是“应当”。因此，政府应加强立法，通过法律强制性地将广大农民工纳入医疗保险，尤其要尽快使城乡居民医疗保险制度逐步由自愿走向强制，从而有效避免逆向选择问题。

其二，加强监管，增强用人单位履行缴费义务的自觉性。各级劳动行政部门要督促用人单位依法与农民工签订劳动合同，为农民工缴纳各项社会保险费。对于不为农民工办理医疗保险参保手续、擅自降低医疗保险缴费标准等违法行为，要依法严肃查处。

其三，加大对农民工的工资福利、劳动保护、休息休假等方面的权益保护。督促用人单位切实做到公平分配、同工同酬，提高农民工的收入水平，增强他们的参保能力。同时要督促用人单位做好劳动安全卫生，减少职业伤害，提高农民工的健康水平。

[1] 新华网.http://news.xinhuanet.com/fortune/2013-03/01/c_114855386.htm.

[2]中国政府网.http://www.gov.cn/gzdt/2012-03/07/content_2085163.htm.

[3]新型农村合作医疗制度研究述评[J].福州党校学报，2008,(3):61—66.

[4]王锦锦.论社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].人口与经济,2007,(3):63.

[5]仇雨临.医疗保险[M].北京:中国劳动社会保障出版社,2008.

[责任编辑：姜野]

PracticalInvestigationonMigrantWorkers'MedicalInsuranceunderthePerspectiveofBalancingUrbanandRural——the Investigation Based on 1600 Migrant Workers in Chongqing

DU Yi

(Chongqing Three Gorges University The School of Ehnology and Public Administration，Chongqing 404100，China)

Social security of migrant workers especially health insurance has been the focus of attention. Solving the medical problems of migrant workers to are cured when being ill is not only the urgent requirement to maintain the current interest of migrant workers but also the long-term needs to speed up the process of urbanization and building a socialist harmonious society. Recently, Chongqing has been actively explored the urban and rural medical insurance system and achieved certain results under the guidance of balancing urban and rural development thinking, providing equal health care services to urban and rural residents as the goal. But the medical insurance system and medical service supply for migrant workers still face many problems, need to adjust the system and measures to improve the supply capacity of the medical insurance system and the accessibility of medical services for migrant workers.

balancing urban and rural; migrant workers; medical insurance；a ccessibility.

2014-01-04

2012年重庆市教委人文社会科学研究项目(12SKM08)

杜 毅(1977-)，男，重庆人，讲师，主要从事农村社会保障、保障研究。

F325.15；F840.67

：A

：1671-7112(2014)02-00018-07