维持性血液透析患者动-静脉内瘘血栓形成原因分析

邱炽昌

维持性血液透析患者动-静脉内瘘血栓形成原因分析

邱炽昌

目的探讨维持性血液透析患者动-静脉内瘘血栓形成原因。方法50例动-静脉造瘘患者作为研究对象, 对患者行血液透析治疗, 测定临床指标, 包括C反应蛋白(CRP)、血清白蛋白(ALB)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)以及血浆纤维蛋白(Fib)。对19例因血栓而造成内瘘失去功能的患者, 进行因素与动-静脉内瘘寿命间的COX回归性分析。结果动-静脉内瘘血栓的形成与ALB、CRP、Fib以及原发病为糖尿病存在回归关联。结论糖尿病、Fib及CRP是导致动-静脉内瘘血栓形成的几种重要的危险因素, 而ALB则是动-静脉内瘘的保护因素。

维持性血液透析；动-静脉内瘘；血栓

动-静脉内瘘对于维持性血液透析患者是最为理想且十分常见的透析血管通路, 被看作是透析患者的生命线, 也是能够将血液透析顺利进行的前提条件［1］。但是, 由于各种因素, 常导致患者发生动-静脉内瘘血栓, 对血液透析的正常开展造成影响, 给患者造成严重的经济损失和身心损伤［2］。为分析维持性血液透析患者动-静脉内瘘血栓形成原因, 本文对50例患者进行观察治疗, 结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2009年6月～2013年6月本院治疗的50例首次动-静脉造瘘的患者, 其中, 男34例, 女16例,年龄18～73岁, 平均年龄(46.2±1.6)岁。患者选择条件：每周进行2～3次透析；患者均未接受过肾移植或是腹膜透析并且均为首次造瘘, 所有患者手术方式均为非惯用手的前臂桡动脉与头静脉或肱动脉与贵要静脉, 行端端吻合或端侧吻合术, 均在手术之后的4～8周开始使用内瘘。手术结果成功标准：可以触及震颤并且可听到血管杂音, 此外, 穿刺血流量需保持在200～250 ml/min。血栓形成的诊断标准：在穿刺血流不足180 ml/min时, 开展超声多普勒检查, 如果被诊断为血栓则成为实验终点。

1.2方法 患者每次透析持续3～4 h, 血流量维持在200～250 ml/min；采用日本尼普洛血液透析机；使用碳酸氢钠透析液,流量为500 ml/min。透析器采用日本尼普洛150 G、150 U及 190 U。在诱导透析时选用1.3 m2的透析器, 以后逐渐增加透析器面积(1.5 m2或1.8 m2)。应用普通肝素或低分子肝素抗凝进行常规抗凝。

1.3统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 对各实验指标行COX回归性分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1检验指标及患者资料 50例患者中, 2例在内瘘成熟前发生感染, 或者出现了狭窄而退出本研究, 1例因中途肾移植而退出研究, 最终有19例因血栓而造成内瘘失去功能患者入选, 因血栓造成内瘘失去功能比例为38.00%, 动-静脉内瘘平均寿命(68.6±10.8)个月, 主要指标检验结果, 其中ALB(28.9±5.4)mg/L, CRP(25.9±4.8)mg/L, Hb(73.5±11.7) mg/L, BUN(23.27±6.7)mg/L, β2-MG(43.8±10.3)mg/L, iPTH(1532.1±337.7)pg/L, Fib(5.5±0.8)g/L。

2.2相关因素与动-静脉内瘘血栓的COX回归性分析。见表1。

表1 动-静脉内瘘血栓与相关因素之间的回归关系(COX回归分析)

3 讨论

在维持性血液透析患者中, 血管通路问题在临床上是十分常见的, 并且该问题还是血液透析患者最常见的导致其住院的原因, 也是造成医疗费用增高的一个主要因素, 尤其是接受过多次造瘘的患者再次行造瘘会越来越困难, 虽然可以选择中心静脉置管或是人造血管, 然而其使用寿命、术后并发症以及医疗费用均比不上自体动-静脉内瘘［3,4］。自体动-静脉内瘘指的是经由显微外科手术使动脉与静脉能够在皮下吻合, 促使表浅静脉不断动脉化, 进而来满足血液透析患者所需要的血流量［5,6］。透析所使用的动-静脉内瘘往往选用上肢桡动脉与头静脉或是肱动脉与贵要静脉之间进行手术,在不同时间, 术后动-静脉内瘘都有可能出现栓塞, 早期发生的动-静脉内瘘栓塞指的是内瘘手术后到内瘘成熟这段时间发生的栓塞, 它的主要影响因素包括血肿压迫、血管吻合扭曲、静脉分支过多以及静脉纤细狭窄等。

3.1糖尿病与动脉内瘘血栓的关系 绝大多数与糖尿病和动-静脉内瘘功能有关的研究都发现患有糖尿病肾病或者是尿毒症并发糖尿病的患者都较容易出现动-静脉内瘘栓塞现象, 本次研究所得结果与之相符。

使用寿命较短是糖尿病肾病患者在动-静脉内瘘后存在的普遍现象, 而且造瘘的成功率不高, 这也是一些糖尿病患者选择腹膜透析的一个主要原因。这可能是和糖尿病患者长期患有高血糖、高脂血症以及糖基化终产物等一系列对血管内皮具有损害、造成血管硬化相关。糖尿病肾病患者也常常同时存在血管神经损害, 此外, 血管神经出现营养障碍也会成为血管容易被损害、不易愈合的原因之一。

3.2CRP及ALB与动-静脉内瘘血栓关系 CRP属于一种独立危险因素, 是微炎症的标志物, 在动-静脉内瘘血栓的形成过程中起着重要的促进作用。炎症介质能够对血管内皮细胞产生直接损害, 对血管修复与愈合产生影响, 此外, 微炎症也会引发炎症、营养不良甚至动脉硬化综合征等疾病, 是血液透析患者动脉硬化出现的主要原因。学者Costa E等有研究指出, 微炎症介质会引发凝血相关因子出现异常, 也和血栓形成有关。由此看出, 微炎症是引发血栓形成的重要因素［7,8］。ALB是对营养不良进行衡量的重要而可靠的指标, 在本次研究中发现：ALB在动-静脉内瘘血栓的形成过程中起着重要的保护作用。而血液透析患者大多都存在营养不良, 通常表现在ALB偏低, 这可能是和营养不良影响患者血管修复及再生, 尤其是血管内皮细胞具有的修复再生功能, 若内皮细胞无法及时修复, 就会使血管内的皮下组织暴露进而激活凝血。

3.3血液透析患者纤维蛋白与动-静脉内瘘血栓关系 血液透析患者的纤维蛋白原较正常者高, 这可能是和应激、炎症等原因有关, 纤维蛋白原在血栓形成过程中属于重要的参与物质, 纤维蛋白原升高可以促进凝血。本次研究结果表明：纤维蛋白原可以促进患者动-静脉内瘘血栓的形成, 是一种重要的危险因素。然而, 能够通过去除一些纤维蛋白原来避免动-静脉内瘘血栓的形成, 还需做进一步探讨。

3.4其他因素与动-静脉内瘘血栓关系 有相关调查发现,患者的年龄、平均动脉压、血红蛋白和动-静脉内瘘血栓的形成并不存在回归关系。可能是和年龄及平均动脉压等因素影响血栓形成的能力较小, 而被其他因素遮盖, 从而显示出阴性结果有关。在血栓形成的影响因素中, 血红蛋白的作用是复杂的, 一方面血红蛋白属于营养指标, 贫血使得血管内皮的修复、再生受到影响, 促进了血栓形成, 另一方面促红细胞生成素的应用能够纠正贫血, 但也会促进血栓形成, 粗略的统计难以明确阐述其影响作用。

［1］ 程虹, 金劲松, 周慧兰.血液透析患者动-静脉内瘘闭塞的原因分析.中华临床医师杂志(电子版), 2013, 7(8):3531-3532.

［2］ 韩晗, 岳晓红, 樊少磊.King互动达标理论在提高血液透析病人生活质量中的应用.全科护理, 2012, 10(4B):961-962.

［3］ 薛志强, 曾石养, 蒋重和.不同方法治疗维持性血液透析患者自体动-静脉内瘘血栓闭塞.实用医学杂志, 2012, 28(7):1123-1125.

［4］ 杜春玲.维持性血液透析患者动-静脉内瘘失功的原因分析及护理.实用医学杂志, 2010, 26(10):1832-1833.

［5］ Conte MS, Nugent HM, Gaccione P, et al.Influence of diabetes and perivascular allogeneic endothelial cell implants on arteriovenous fistula remodeling.Journal of vascular surgery, 2011, 54(5):1383-1389.

［6］ 吴巍巍, 刘昌伟, 刘暴, 等.血液透析人工血管动-静脉内瘘术后闭塞的治疗.中国医学科学院学报, 2010, 32(4):324-327.

［7］ Vachharajani TJ, Vachharajani V.Obstacles for clinical monitoring inhemodialysis patients because of multiple vascular accesses.Semin Di-al, 2010, 23(1):114-116.

［8］ 谭隆旺, 贺斌, 成友华, 等.经皮血管成型术治疗血液透析动-静脉内瘘狭窄或闭塞.放射学实践, 2012, 27(10):793-795.

2014-06-03］

516211 惠州市惠阳区人民医院肾内科