制度结构与农民工行动逻辑——以医疗保险模式选择为例

戴利弘，严米平

(1.中共台州市委党校，浙江 台州 318000； 2.浙江师范大学 法政学院，浙江 杭州 321000)

农民工是我国经济社会转型时期出现的一种社会群体，也是城乡二元结构体制下的特殊产物，它是我国现代化和工业化过程当中的一支新型的劳动力大军。近几年，农民工的数量急剧增加，据《2011年农民工调查监测报告》的推算，2011年我国农民工总量已达到25278万人，比上年增加1055万人，增长了4.4%，可以说，如此庞大规模的农民工群体已很好地满足了我国工业化和城市化所需的大量劳动力。然而，它也为整个社会带来了一系列的难题，其中农民工的医疗保障问题就是一例。

近年来，农民工医疗保障问题越来越受到党中央和社会的关注。自2003年国务院发布的《关于做好农民工进城务工就业管理和服务工作的通知》以来，一些关于农民工医疗保障的政策文件也相继出台。2004年6月，劳动和社会保障部出台了《关于推进混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险的意见》，明确提出了把与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员纳入到医疗保险中来；2006年，国务院发布了《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，要求各地区采取建立大病医疗保险统筹基金的办法，重点解决好农民工进城务工期间的住院医疗保障问题；为贯彻《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，劳动和社会保障部随后颁布了《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》，确定了农民工大病医疗保险的具体实施原则和推进计划。这些政策文件的发布催生和促进了我国农民工医疗保障体系的建立。

然而，与此矛盾的是，在农民工医疗保障体系逐步建立和完善的同时，农民工参与医疗保险并不十分积极，其参与率不高，根据《2011年农民工调查监测报告》，仅有16.7%的外出农民工参与了雇主或单位为其缴纳的医疗保险。这些政策文件的出台以及农民工医疗保险制度的建立，并没有显著地提高农民工医疗保险的参与率。在这种背景下，本文提出了下列问题：这样一种矛盾现象是如何产生的？农民工医疗保险的参与率为什么会没有提高？是什么影响了农民工参与医疗保险，或者说农民工医疗保险参与的行动是受什么逻辑和机制支配的？

一 医疗保险模式的类型和研究设计

1.医疗保险模式的分类。

以全国范围来看，农民工医疗保险模式呈现出了多样化的趋势。自从1994年广东最早将农民工纳入医疗保险制度以来，包括上海、成都、深圳、北京和重庆在内的一些主要农民工流入地，在国家有关政策的指导下也相继建立起了各自独特的农民工医疗保险制度。这些不同模式的医疗保险制度的建立，不仅符合各个地区的具体实际情况，也完善了我国农民工医疗保险体系。

总体来说，目前农民工参与医疗保险有两种方法，一种是在农村参与新型农村合作医疗保障制度，另外一种是参与城市有关的医疗保险制度。事实上，除了新型农村合作医疗保险以外，城市里的农民工参与医疗保险主要有三种类型：城镇职工基本医疗保险、以上海和成都为代表的综合保险模式以及以北京和深圳为代表的农民工医疗保险模式，(龚文海，2009)这三种医疗保险模式又分别可以称之为“纳入型”“综合保险型”和“专项型”。(姚俊，2010)针对目前全国性范围的农民工医疗保险模式类型以及现有的一些研究文献，其它一些学者也提出了自己的划分标准和方法。赵大海(2010)从城市农民工医疗保险同当地其他社会保险的依附或隶属关系角度，把全国各地农民工医疗保险模式主要分为综合保险模式、单独保险模式和混合保险模式三类；而林娣和焦必方(2012)则根据农民工医疗保险的立足点、专项性以及推出形式三个标准，将农民工医疗保险制度分为农村模式、差异模式、综合模式和城镇模式四种类型，其中新型农村合作医疗保险属于农村模式，城镇职工医疗保险归属为城镇模式，而专门为农民工设立的农民工医疗保险则分为差异模式和综合模式两类。

虽然说各个城市在专项型的农民工医疗保险模式的称呼上不太相同，但这些医疗保险模型的类型基本上组成了我国现有的农民工医疗保险体系。然而我们也会发现，根据我国目前的情况来看，综合保险模式和专项型的农民工医疗保险模式只限于极少数的几个城市，它们的覆盖面并不广。在大多数的城市里，特别是对中小城市而言，大部分农民工参与医疗保险只有两种途径，一种是参与农村居住地的新型农村合作医疗保险，另一种是纳入到城镇职工基本医疗保险体系中。这两种医疗保险模式各有优缺点：新型农村合作医疗保险是专门针对农村居民而设计的，具有缴费少、易报销等特点，这对于定居在农村的非流动性的农民而言作用是明显的，但对于流动农民工、特别是跨省的长距离流动的农民工而言则是不利的，空间上的错位导致他们处于“能参加但不能就地医疗和报销”的处境；城镇职工基本医疗保险能解决就地医疗的困难，但它缴费相对较多，条件也比较苛刻，如农民工需与用人单位形成稳定的正式劳动关系等，而且由于农民工的流动性和暂时性等特点，这种医疗保险模式的缺点也逐渐暴露出来了。

2.研究方法和策略。

本研究主要采用定性的研究方法，以浙江J市一个外来农民工(可以称之为L)作为研究的对象。农民工L是一家私营企业的保安人员，男性，今年已经42岁，其月平均收入大约为1800元。这次调查重点考察了L参与和选择医疗保险的状况、内在行动逻辑及其过程，同时，我们也对其他农民工(包括本地农民工，即市内流动的农民工)作了一些访问，并结合他们的相关经历以获得更为丰富的资料，从而弥补个案研究所带来的不足。

在理论视角上，本研究主要从两种“行动—结构”理论——涂尔干的“社会事实”观点和吉登斯的“结构化理论”——出发，来说明并揭示出农民工L选择医疗保险模式的行动逻辑和内在机制。本文力图说明的是，农民工选择医疗保险模式的行动逻辑与现有的制度结构(户籍制度、医疗保险制度和企业制度)会存在着怎样一种关系。

二 制度结构的束缚与农民工行动逻辑：“涂尔干”的困境

1.无制度约束下农民工选择医疗保险模式的行动逻辑。

古典经济学理论是以“经济人”假设为基础的，这种假设认为个人都是完全理性的，其经济行为不仅受到物质利益的驱使，而且还具有追求自身的利益和效用最大化的能力，能对自身目标和实现目标的手段形成的各种行动方案中，按照经济成本和收益的原则作出对自己最有利的选择。在市场中，消费者和厂商是两个重要的经济主体，按照“经济人”假设，就是“以经济分析最大化原理为出发点，其含义就是消费者追求效用的最大化，厂商追求利润的最大化。”(李培林，2001)然而这种以“完全理性”为基础的“经济人”假设受到了诸多的挑战，其中一个挑战是对“经济人”是否具有“完全理性”观点的质疑。西蒙认为，在现实中个人虽然具有使自身效用或利益最大化的意愿，但由于环境、信息不充分以及个人能力等限制，不可能达到自己所希望的结果，即人仅仅是“有限理性”而已。

当然，不管是“完全理性”还是“有限理性”，其立足点都以经济理性为基础，事实上它们都面临着极大的挑战和困境。我们不陷入这场学术争斗，如果采取一种更为广泛的社会理性概念的话，那么农民工在现实生活当中将不仅仅看重于经济物质，而且会考虑一些非经济因素。就是说，农民工会按照经济理性和社会理性双重逻辑去生活和行动。特别是在现代社会中，由于获得信息的渠道不断增多，以及在城市中得到现代性体验的经历，农民工会根据其自身的经济和社会状况而作出较为理性的选择。以医疗保险模式选择为例，假设没有制度上的约束，农民工会对其自身的收入、报销程度、工作特征、身体以及家庭状况等经济和非经济因素进行综合考虑，从而决定是否要参加医疗保险，而根据是否会返乡等因素来决定选择何种医疗保险模式——新型农村合作医疗保险或是城市中的医疗保险模式如图1。

图1 无制度约束下农民工医疗保险模式的选择路径和行动逻辑

理想情况下，如果农民工有机会参加城市医疗保险的话，他们会比较积极地参与。“有的话当然要参加了，”农民工L表达了他的想法，“我们做保安的危险这么大。”事实上，由于收入的提高以及由工作单位缴纳部分保费，收入已不在是农民工L主要的考虑对象了，而工作特征等成为了他的首选因素。“一开始我去参加了，那时候因为交钱不多，而且听说也都能报销，感觉不参加这有点白费了。”随着经济社会的发展以及国家政策的制定实施，农民工会更倾向于考虑一些非经济的因素，就是说他们会越来越按照社会理性的原则和逻辑去行事。

2.制度约束与农民工选择医疗保险模式的行动逻辑。

在理想的状态下，无制度约束使得农民工可以根据自己的状况，按照经济理性和社会理性的双重逻辑去参加和选择医疗保险，而且随着收入的提高以及制度上的进一步保证，农民工会越来越倾向社会理性的原则和逻辑。但是，这种行动逻辑在制度约束的条件下就完全不同了。从图2可以看到，医疗制度的缺失造成了农民工选择的局限性，两种医疗保险模式的劣势使得农民工无法按照自己的意愿进行合理地选择。对于留在城市里的农民工而言，新型农村合作医疗保险显然并不是他的最佳选择，而城镇职工基本医疗体系却存在着很多的限制，其中户籍制度和企业制度是两个主要的障碍。

户籍制度使得农民工在报销上变得困难重重，甚至是无法报销。“一开始以为是可以报销的，但去了之后，那边的人说不是本地户口的人不能报销，要报销到原户籍地去报，”农民工L继续说到，“哪有这样的道理呀！以后真想不办了。”户籍的限制和歧视，再加上医疗保险政策的不明确、政策实施过程中的偏离等，使得农民工被排斥在医疗保险体系之外。由于农民工L与企业签订了一份正式的合同，达成了一种稳定的劳动关系，所以企业为其承担了很大一部分的保险缴纳金，但对于那些非稳定性劳动关系的农民工来说，企业制度的缺失使得他们要缴纳更多的保险金，这为收入本来就不高的农民工造成很大的困扰。一些建筑农民工就抱怨起来：“我们哪里有什么医疗保险，工地又不给我们提供，自己办又要花钱。”我们看到，医疗制度的缺失、户籍制度和企业制度的限制使得农民工的行动逻辑和选择路径发生了明显的改变，经济理性和社会理性发生了冲突。未返乡的农民工更多地按照经济理性的原则和逻辑去行事，对于医疗保险他们更多地是不参加或者是选择退保，是一种经济理性的行为，但在社会层面上却是非理性的，因为他们要面临着更大的风险。返乡农民工选择参加新型农村合作医疗保险是一种合理的选择，但其返乡的行为也许可能是无奈之举。

图2 制度约束下农民工医疗保险模式的选择路径和行动逻辑

事实上，农民工参加选择医疗保险模式过程中存在着一种“涂尔干”的困境。涂尔干是结构主义的代表人物，他把社会事实视为社会学的独特研究对象，因为“正是这些社会事实或社会现象构成了社会。”对于社会事实，涂尔干这样定义：“一切行为方式，不论它是固定的还是不固定的，凡是能从外部给予个人以约束的，或者换一句话说，普遍存在于该社会各处并具有其固有存在的，不管其在个人身上的表现如何，都叫做社会事实。”[1]社会事实不同于个人事实，是因为它具有一种普遍的、外在于个人的强制性特征，具有单独个体无法具有的集体属性。就是说，社会事实具有个人无法有的结构决定性作用，强制地制约着社会中的个人及其行为。虽然涂尔干的观点有很多的局限性，但不得不说农民工的行动在很大程度上受到了制度结构上的束缚。医疗、户籍和企业等制度上的缺失严重地限制了农民工医疗保险模式的选择，并使其行动的逻辑和原则出现了混乱。不参加医疗保险或者是选择退保的行为，就是制度结构束缚下的结果，而这又会使农民工承担着更多的风险。

三 超越结构与行动的对立：“吉登斯”的出路

在制度的束缚下，农民工参加选择医疗保险模式过程中存在着“涂尔干”的困境，结构强制地制约和影响了农民工的个人行动，农民工选择医疗保险模式的行动逻辑出现了混乱和冲突。这种传统的“行动—结构”的对立关系，一直是学界中讨论的话题，如何超越这种对立局面，使得农民工能够按照自己的意愿合理地选择和参加医疗保险，这是一个迫切而巨大的任务，也许我们可以从吉登斯的“结构化理论”找到一条出路。

吉登斯认为，个人行动与社会结构的关系，并不是简单的决定和被决定关系，两者是相互作用的。他提出“结构化理论”，以此来弥补社会学理论中行动与结构的这种长期对立关系。他把结构定义为一种资源和规则，这种结构会对行动具有制约性，但同时由行动者经过实践再生产出来，“社会系统的结构性特征对于它们反复组织起来的实践来说，既是后者的中介，又是它的结果”。[2]就是说，结构具有二重性的特点：结构在制约行动的同时，也被行动以非预期的方式再生产出来。在吉登斯看来，行动和结构是粘合在一起的：行动与结构不是彼此分离的孤立的，它们是同一枚硬币的两面，一切社会行动皆包含有结构，而一切结构皆有社会行动涉入。这种对行动和结构的关系的阐释，在某种程度上弥补了以结构决定或个人决定的传统理论上的缺陷。

按照吉登斯的“结构化理论”，农民工参加和选择医疗保险的行动与制度结构之间并不应该是一种单向决定的关系，而是相互影响和相互作用的，就如图3所示。户籍制度、企业制度和医疗保险制度三者影响了农民工参与医疗保险的行动，但这种影响并不是单纯起着制约和束缚的作用，而是要求制度能为农民工提供一些必要的资源和保证，促使其能积极地参与医疗保险。同时，在这种制度结构下，农民工能够根据不同的情境状况合理地调整自己的策略和行动，在满足自身利益的同时也能够构建和完善各种制度体系。事实上，农民工的流动性和暂时性特征使得现有的医疗保险制度无法真正满足到农民工的需求，而户籍制度的限制直接将农民工排除在医疗保险体系之外。在户籍制度不能改变的情况下，政府和企业两个主体应该积极地采取各种措施，为农民工能够参加医疗保险提供一些机会和保障。国家政策文件的出台以及各种农民工医疗保险制度的建立，就表明了我们正朝这一方向积极努力地探索着。但我们也看到，这些医疗保险模式也具有很多的局限性，无法满足农民工的各种需求。它们各自独立运行，相互之间存在着严重的脱节，没有能够很好地衔接起来并形成一套完整的体系。

图3 农民工参与医疗保险行动与各种制度之间的相互作用

四 总结

城市农民工群体是我国经济社会转型时期的一支新型劳动大军，它为城市的工业化和我国的现代化作出了巨大的贡献，但是，它同时也是我国经济体制改革和户籍制度变革两者不协调下的特殊产物。结果，作为城乡流动群体，农民工身上表现出了两种矛盾的身份——“农民”的户籍身份和“工人”的职业身份，而这种矛盾的双重身份致使农民工的行动逻辑和行动特征既不同于农村居民，也不同于城市居民。在医疗保险模式选择上，农民工在无制度约束和有制度约束两种状况下表现出了完全不同的行动逻辑，而在后一种情况下他们又面临着一系列的困境和风险。户籍、企业和医疗保险三种制度结构使得农民工的行动出现了逻辑上的混乱，这也就意味着他们在“意愿”和“行动”之间发生了冲突：农民工想要参加医疗保险，但由于经济上的原因，他们最终不参加或者选择退保，这就导致了社会的非理性。

一些城市正在积极地进行医疗保险改革，并建立了相应的医疗保险模式，但这却并没有提高农民工参加医疗保险的积极性。这些医疗保险模式覆盖面小、衔接性差等缺点是其中原因之一，而医疗保险政策实施过程的偏离、企业单位的无作为同样也阻碍了农民工参加医疗保险的机会。这也说明了这样一个事实，即农民工医疗保险体系的建立和完善并不是政府单方面的行为，这也需要企业等社会各方面的共同合作。而且，为符合农民工的需求，医疗保险体系必须要体现出灵活性和系统性，这方面我们还有很多的路要走。

[1]迪尔凯姆.社会学方法的准则[M].商务印书馆，2009:34.

[2]安东尼·吉登斯.社会的构成[M].李康，李猛,译.北京：三联书店，1988:89.

[3]文军，黄锐.超越结构与行动：论农民市民化的困境及其出路——以上海郊区的调查为例[J].吉林大学社会科学学报，2011(2).

[4]刘军伟.基于理性选择理论的农民工参加新型农村养老保险制度影响因素研究[J].浙江社会科学，2011(4).

[5]龚文海.农民工医疗保险：模式比较与制度创新——基于11个城市的政策考察[J].人口研究,2009(4).

[6]赵大海.我国城市农民工医疗保险发展方向与路径选择[J].学术交流，2010(2):200.