玻璃体切割术治疗眼内异物的疗效观察

张萃丽，张明媚

（新疆医科大学第一附属医院眼科，乌鲁木齐 830054）

眼内异物伤是复杂的眼外伤，临床表现和治疗复杂，并发症多，且预后较差。随着显微玻璃体视网膜手术的普遍开展，球内异物得到了有效地治疗，使大多数伤眼获得解剖修复和功能改善，预后大为改善［1－2］。为进一步评价玻离体切割术治疗眼内异物的效果，本研究对新疆医科大学第一附属医院2009年5月－2012年5月48例（48眼）行三通道闭合式玻璃体切割术成功取出眼球内异物的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择新疆医科大学第一附属医院2009年5月－2012年5月48例（48眼）眼球内异物患者，男性44例（44眼），女性4例（4眼），年龄16～78岁，平均35.6岁。外伤病程最短1h，最长1 a。致伤原因：高速飞射的异物溅伤42例（42眼），爆炸伤4例（4眼），鞭子打伤2例（2眼）。其中磁性异物44例（44眼），非磁性异物4例（4眼）。术前并发症：外伤性白内障18眼，视网膜脱离12眼，玻璃体积血11眼，前房积血8眼，眼内炎4眼，视网膜裂孔6眼，继发性青光眼4眼，增殖性玻璃体视网膜病变1眼，虹膜根部离断3眼，脉络膜脱离1眼。术前视力光感12眼，手动16眼，指数10眼，视力0.01～0.05者6眼，0.06～0.3者4眼。48例术前均行眼部B超及眼眶三维CT检查证实为球内异物。异物位于玻璃体30眼，位于视网膜下4眼，嵌入球壁14眼。

1.2 手术方法 本组病人手术均在Zeiss OPMI VISU200显微镜下使用博士伦公司的Millennium玻璃体切割机操作。有角巩膜裂伤时，先行Ⅰ期手术缝合。手术采用标准三通道闭合式玻璃体切割术联合球内异物取出，根据具体情况行晶状体切除、巩膜外环扎、巩膜外冷凝、剥膜、重水注入、眼内视网膜光凝、虹膜周切、气液交换、硅油或气体注入等。合并有外伤性白内障时先超声粉碎或切除混浊的晶状体，切割前节玻璃体，再切除中央以及基底部玻璃体，使异物暴露，检查异物的大小、性质及与周围玻璃体视网膜的关系，如异物嵌于球壁，行3～4排激光光凝后将异物周围视网膜包绕后，用视网膜钩对异物周围的视网膜或表面包裹物进行分离，充分暴露、游离异物，在导光纤维的帮助下沿异物最长径方向用异物镊夹住并取出异物。对于磁性异物，需借助磁石吸引，异物较大时，要扩大巩膜切口后再取出异物，去异物时用异物颞夹紧异物，避免异物掉落于视网膜引起二次损伤。合并视网膜脱离时，先气液交换或用重水使视网膜复位，在裂孔周围光凝或冷凝后，眼内填充硅油或惰性气体（C3F8），部分患者行巩膜外环扎，无晶体眼硅油填充者虹膜周切。如术前确诊为眼内炎者，术终玻璃体腔注射1mg／0.1 mL万古霉素注射液。

1.3 术后处理 所有患者术后给予抗生素静点，术眼用典必殊眼液、普拉洛芬眼液点眼，复方托吡卡胺眼液（美多丽）散瞳，眼内填充硅油或惰性气体（C3 F8）者均俯卧位，眼内炎患者及术后有炎症渗出患者根据病情变化结膜下注射抗生素及激素。术后常规查视力，并行裂隙灯显微镜和前置镜眼底检查，观察并发症。硅油填充17眼，其中13眼术后4～7个月取硅油。所有患者随访时间为1～12个月，平均随访时间6个月。

2 结果

2.1 异物取出率 48眼均为一次性成功取出异物。异物的性质：金属44例，石块2例，睫毛2例。

2.2 术后视力 术后视力较术前提高者36眼（75.0%），视力不变者6眼（12.5%），视力下降者6眼（12.5%），见表1。

表1 术前视力与术后视力比较／例

2.3 术后并发症 术前伴有视网膜脱离的12眼，术后视网膜均复位；术前伴视网膜裂孔的6眼，术后裂孔封闭；术前伴有眼内炎的4眼，3眼术后眼内炎治愈，1眼眼内炎无法控制，行眼内容物剜出术。术后17眼硅油填充，其中8眼术后眼压高，给予全身静点20%甘露醇注射液、局部点噻吗心安眼液、派立明眼液2～4d后眼压正常。

3 讨论

眼内异物是眼外伤的常见原因之一［3］，严重者可致盲。由本组病例可以看出，眼内异物患者的年龄均较年轻，本组病例年龄16～78岁（平均35.6岁），因此积极地救治挽救视力刻不容缓。当眼内异物伤发生时，眼内多种组织可受到严重损害，不及时取出异物会引起一些严重并发症，如白内障、铁锈症、铜质沉着症、玻璃体积血、视网膜脱离、增殖性玻璃体视网膜病变、眼球萎缩、眼内炎等。玻璃体切割术的不断进展，使眼内异物患者得到及时有效地治疗。玻璃体切割术可在手术显微镜的直视下摘出异物，避免外路取出手术的盲目性，手术损伤小，异物摘除成功率高，手术并发症少，视力预后好［4］。术中还可同时切除外伤性白内障、玻璃体积血，屈光间质清晰后，先确定异物位置，游离异物解除对视网膜的牵引后再取出，不能强行剥离异物周边粘连，防止医源性视网膜裂孔、视网膜脱离等严重并发症的发生。另外手术还可以直接清除眼内的病原体及其毒性产物，有效控制炎症的发展，减少并发症的发生。本组病例根据病情的不同采取了相应的玻璃体切割联合手术治疗，取得了较满意的效果。

眼内异物的手术时机选择也很重要［5－6］。有研究发现，眼内异物病例24h以内手术其眼内炎的发生率为3.5%，而24h以后手术眼内炎的发生率则高达13.4%［7－8］。因此本组所有病例都采取尽快手术，特别是金属异物（如铜和铁），因为其可以引起眼组织的毒性反应。另外，因植物性异物易引起感染性眼内炎，也应该尽快取出。有学者认为对于眼内惰性异物可以暂不取出，但本研究认为如果异物较大，对眼内的污染程度重，还是应在降低手术并发症的前提下尽快取出。无论是从视功能恢复还是眼球保存情况来看，伤后越早期治疗的病例都优于延迟治疗的病例。

眼内异物伤后视力预后评估的重要因素包括异物的大小、损伤的部位、外伤后的最初视力、有无合并视网膜脱离和眼内炎及最终的手术方式［8－11］。本研究对于角巩膜裂伤患者已先行Ⅰ期缝合，对于并发外伤性白内障则需先行切除晶体，对于玻璃体内的异物，分离异物周围机化膜使异物游离后取出，嵌顿于眼球壁的异物可先在异物周围行视网膜光凝，然后再取出异物，分离异物过程中尽量减少对视网膜的牵引，这样可防止医源性视网膜脱离的发生，增加了手术安全性。异物较大时，则需扩大巩膜切口至比异物宽1～2mm，避免异物在出口处受阻坠入眼底造成视网膜损伤，沿异物最长径方向用异物镊直视下夹住并取出异物，如为磁性异物，有时则需借助磁棒吸引取出异物。巩膜环扎术用于术前有视网膜脱离的病例，玻离体切割术过程中需重水置换、气液交换，另外还要根据患者的眼部情况，决定是注入惰性气体还是硅油。眼外伤后感染性眼内炎发生是最主要危险因素之一，眼内炎是开放性眼外伤眼球内异物伤后具有严重威胁的并发症［12］。本组病例术前伴有眼内炎4眼，占全部手术病人的8.3%，采用全身静点抗生素联合术终玻璃体腔注射1mg／0.1mL万古霉素注射液治疗，根据临床药理建议，眼内炎患者全身用药时间至少需10d，术后根据病情变化结膜下注射抗生素及激素。术后3眼眼内炎治愈，取得了良好的疗效，1眼眼内炎无法控制，行眼内容物剜出术。

综上所述，本研究发现取出眼内异物不是治疗的唯一目的，还应尽可能保护眼内组织，避免其进一步损伤，最大可能地保留患者残存的视功能，而玻璃体切割术正是合适的手术方式，其不但降低了眼球摘除率，提高了眼内异物的手术摘出率，更重要的是为患者保留了一定的有用视力。

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