新形势下医改与医院内部管理对合理控制床均费用发生与构成的影响

高雅杰

【摘 要】 本研究，以住院患者床日均次费用为突破口，通过调查研究天津市某三甲医院六个临床外科科室不同月份住院患者床日均次费用发生情况与构成情况，找出导致住院费用不合理增长的主要因素，为医院进一步强化内部管理，科学合理地控制医疗费用提供依据。

【关键词】 床日均次费用；费用构成；平均住院日；医院管理

【中图分类号】 R197.1【文献标识码】 B

近年来，医疗费用呈持续上升趋势，且增长速度高于国内生产总值增长率和居民人均收入增长率。医疗费用的不合理增长，使病人负担过重，国家卫生资源缺乏和浪费并存，其结果将导致社会不公增加[1]。苗俊英等[2]的研究提示我们，控制住院费用，一要缩短平均住院日，二要降低日均住院费用。为此，我们收集了2013年天津市某三甲综合医院的有关住院统计资料进行分析，以期加强医院管理，抑制医疗费用的过快增长。

1资料来源

以天津市某三甲综合医院2013年3月和9月，6个临床外科科室的所有出院病历信息为主要数据来源，参考医院动态统计表、费用统计汇总表等有关数据，对骨科、泌尿外科、普外科、神经外科、胸外科和心血管外科的住院患者床日均次费用发生情况进行分类汇总。资料真实、准确可靠。

2方法

对天津市某三甲综合医院2013年3月和9月6个临床外科科室的住院患者床日均次费用发生情况，按照不同月份、不同临床科室进行分析对比。运用Excel 2003 进行数据统计处理。

3结果与结论

3.1按不同科室、不同月份比较分析住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

3.1.1 骨科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况 。

图1骨科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

研究显示，骨科3月住院患者床日均次费用整体低于9月（如图1），并且材料费普遍高于药品费。3月住院患者床日均次费用出现4次峰值，第4天最高（4050.6元），同时材料费也达最高（2534.7元）；9月住院患者床日均次费用出现6次峰值，第17天最高（5718.8元），同时材料费也达最高（5254.9元）。秋冬季是骨科疾病的高发期，因为秋冬风寒湿邪侵袭人体容易造成血脉不畅，诱发病患部位疼痛。同时易对软组织造成影响，如肌肉韧带肌键遇寒时的收缩、痉挛。此外，进入秋冬季节后，气候变化异常，尤其易发生交通事故导致骨折。而骨科特有的关节材料是造成材料费高于药品费的原因。9月的床日均次费用峰值住院日比3月份延后，可能与骨科疾病高发期手术积压造成病人待床，术前住院日长有关。

3.1.2泌尿外科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

图2 泌尿外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

泌尿外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况基本一致（如图2），且3月整体费用高于9月。可能是由于春季气候干湿交替，适合细菌、病毒等致病菌的滋生繁殖，增加了泌尿系统受细菌感染的机会，也是男性前列腺疾病、性功能障碍和泌尿感染的高发期。同时，由于很多患者不规范彻底的治疗导致致病菌复发。从图中我们发现，3月、9月住院患者床日均次费用峰值分别出现在第8天（4419.8元）和第6天（2610.73元）。

3.1.3普外科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

图3普外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

图3显示，普外科3月、9月住院患者床日均次费用峰值分别出现在第2天和第10天，材料费也达到最高，分别为6388.7元和4615.1元，其余住院日费用均保持较低水平。9月份住院患者床日均次费用峰值出现较晚，可能与秋冬季、手术量大、术前等待时间长有关。

3.1.4神經外科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

图4神经外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

从图4可以看出，神经外科3月、9月住院患者床日均次费用趋势基本一致，3月略高，3月、9月住院床日均次费用峰值分别出现在第2日（7165.8元）和第8日（6065.4元）。同时材料费达最高值，分别为3832.8元和2630.8元，药品费呈平稳趋势，基本保持在1000元左右。春冬两季是神经系统疾病的高发期，而3月份正值万物复苏，春意盎然之时，也是众多疾病悄然来袭的高发季节，因此住院患者床日均次费用略高于9月份。

3.1.5胸外科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

图5胸外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

研究显示，胸外科3月、9月住院患者床日均次费用峰值存在差异（如图5），分别出现在第10住院日（2325.2元）和第13住院日（3900.6元），同时材料费达最高值，分别为923.4元和974.8元。

3.1.6心血管外科住院患者床日均次费用发生情况与构成情况。

图6心血管外科3月、9月住院患者床日均次费用发生情况统计图

图6显示，心血管外科3月、9月住院患者床日均次费用趋势基本一致，入院首日至第3天为费用高发期，同时材料费占绝大比重，分别达到6930.9元和10429.4元，这种现象反映出目前医院的补偿机制还过于依赖这种非技术服务的收入。9月住院床日均次费用普遍高于3月，这可能与秋冬换季心血管外科疾病高发有关。

4讨论

4.1导致住院费用不合理增长的原因

4.1.1平均住院日过长很多医护人员错误地认为只要患者入院，即使不做任何治疗，也会有床位费和护理费，都能给医院带来效益。住院患者总收入除以住院患者占床总日数，就是每张床位每天的医疗毛收入。然而，如果患者住院时间较长，而每天的检查治疗较少，则科室的医疗毛收入越少。尤其是患者长期占用了床位，其他患者不能及时收治，就会导致该科室当期住院收入和效益下降，直接影响到该科室的医疗收入和发展。

本研究结果提示，不同病种的床均费用在某种程度上受季节的影响，合理缩短平均住院日，能够加快床位周转次数，提高床位利用率，充分利用有限的医疗卫生资源，实现医疗资源效用的最大化。

4.1.2药品费、材料费所占比例过高，技术性收费较低。众所周知，医生是一个高劳动强度、高风险的职业，但医生的收入(特别是技术费用这一最能体现医护人员价值部分的收入)与其工作的强度和风险并不相称。本研究显示，药费、材料费在床均费用中占绝大比重，助推了“看病贵”的问题。药品、材料及手术利润是医院收入的主要来源，也是医院基本建设、人才培养、设备更新及职工待遇的改善的重要支柱。医疗市场中药品、材料的定价机制存在利益的黑洞，缺乏必要的竞争机制和有效的监督机制是造成高昂医药费的主因[3]。

4.2控制住院费用不合理增长的对策

4.2.1缩短无效住院日，提高医疗质量，降低日均住院费用优化住院流程，尽量让患者刚入院就完成各项检查，明确诊断后尽快安排手术，推行无假日手术制度，原则上择期手术的术前住院日一般不超过 3 天，急症手术要确保随时都能开展，以尽可能的缩短术前住院日，提高收治的效率和效益。本研究结果显示，在手术完成后费用呈明显递减趋势，也就是说，患者在出院前，仅仅是护理费和床位费的消耗，没有接受太多的治疗。因此，术前和术后的部分住院日是有必要压缩的。

4.2.2采取综合措施推行“四降一升”（降低大型仪器设备检查治疗费、降低高值一次性医用耗材费用、降低药品价格、降低医院药品批零差率，提升医疗技术劳务价值）

（1）强化医院内部管理，有效控制医疗服务成本。科室核算必须严格遵守医院内部集中统一管理的规定，规范医院奖金的计提比例、办法和科目核算[4]。建立科学的政绩考核体系和劳动分配机制，充分体现以医疗技术质量为重点的利益导向。

（2）加强医疗行业管理，强化医德医风建设。对于病人要真正做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费，有效控制超范围、超费用现象，保证医保患者的利益。要深入开展医德医风教育，规范医务人员收入分配，建立相应的奖惩机制，坚决制止和依法惩治医药购销回扣和用药开单提成等商业贿赂行为[5]。

（3）有关部门要适当提高医疗劳务价格，实施“以技养医”。构建难度系数成本核算法，由政府主管部门对技术难度、风险度和劳动强度以及所投入的科研、培训、教育费用进行科学的界定与评判。提高对医务人员的风险保护，妥善处理医疗纠纷。规范医务人员的医疗行为，提高工资水平，控制灰色收入[6]。

4.2.3推行单病种质量费用控制各医疗机构选择接诊数量多、医疗费用高、病种治疗效果明确的常见病、多发病进行单病种质量和费用控制。制定单病种诊断与治疗常规标准，并严格掌握各种检查项目的适应症。参照DRGs标准，制定单病种住院费用标准区间，指导住院费用的支付，控制高额住院费用的发生。

5展望

不断上升的医疗费用是大多数国家都面临的问题，尤其是随着老龄化的加剧，老年人口的医疗费用将是全国医疗卫生体系的严峻挑战。医疗费用的控制是一个复杂而长期的过程，它不仅能够使不合理的现象得到有效的遏制，而且可以加强医务人员的行为约束力，减轻病人负担，协调医患关系，满足病人“质优价廉”的需求。而这个过程，单靠医院内部管理是远远不够的，医疗推向市场作为经营行业，它不是一个单纯的卫生工作问题，它是在各行各业改革的大潮中的误导所致。只有调动全社会和各职能部门的力量，达到一個统一的认识，医改才能探索出新的发展途径。

参考文献

[1] 王志锋,信亚东,邱杨明,等.从需方角度论证全国医疗费用增长的合理度[J].中华医院管理杂志,1998,14(1):36-38.

[2] 苗俊英,时苗,王书亚.病种日均住院费用在控制医院住院费用中的意义[J].中国医院统计,2003,10(3):158-159.

[3] 张贵江,江海林.某综合医院基本医疗保险住院病人费用特征分析[J].中国医院统计,2008,15(2):149-151.

[4] 殷明.药费贵的源头分析和改革对策[J].中国卫生经济,1999,18(10):17-19.

[5] 郑大喜.谈解决“看病难、看病贵”的途径[J].现代医院管理,2007,1:16-20.

[6] 胡善联.上海市“看病难、看病贵”成因和对策研究[J].卫生经济研究,2006,(23)2:21-23.