右美托咪定在椎管内麻醉和神经丛阻滞中的临床应用

吴世茫

【摘 要】 右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛，抗焦虑，抗交感，稳定血流动力学，减少麻醉用药量，呼吸抑制作用轻等特点，目前在临床上应用广泛。本文就右美托咪定的作用机制和在椎管内麻醉、神经丛阻滞中的临床应用综述如下。

【关键词】 右美托咪定；α2肾上腺素能受体激动剂；区域麻醉

【中图分类号】 R971+.2【文献标识码】 B

右美托咪定为高效和高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其α2受体的选择性（α2/α1）为1620∶1，能够广泛分布于中枢及周围神经系统，从而发挥镇静、镇痛、抑制交感神经活性和稳定血流动力学的作用。由于右美托咪定麻醉效果显著且无明显的呼吸抑制效果，在临床应用十分广泛。就椎管内麻醉和神经丛阻滞麻醉效果而言，更是将其对循环系统影响小、无呼吸抑制的特点充分发挥，即使利用于老年患者仍具有较高的安全性。现将右美托咪定的作用机制和在椎管内麻醉、神经丛阻滞中的临床应用综述如下。

1右美托咪定作用机制

1.1右美托咪定的镇静镇痛机制右美托咪定作用于脑干蓝斑核（脑内α2A受体最密集的区域，负责调节觉醒与睡眠）的α2肾上腺素能受体，产生一种独特的镇静作用，这种镇静状态表现为患者在无外界刺激的情况下处于睡眠状态，一旦给予刺激很容易被唤醒，并且可与医护人员进行交流；右美托咪定的主要镇痛部位在脊髓，通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制神经元放电、阻断疼痛信号向脑内传导，或且抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其它伤害性肽类的释放，从而产生镇静、镇痛、抑制交感神经活动等效应镇痛作用[1]。

1.2对心血管系统的影响右美托咪定具有中枢性抗交感神经活性和增加迷走神经活性的作用，对血流动力学的影响， 最常见的是低血压和心动过缓。但受剂量和给药速度的影响，快速给予负荷剂量的1.0μg/kg右美托咪定，可刺激外周血管平滑肌α2B受体引起血管收缩，可导致短暂的高血压，反射性地降低心率[2]。有研究[3]表明右美托咪定负荷剂量0.25μg/kg时，患者的心率、血压较给药前下降，认为低剂量的右美托咪定产生的效果几乎完全是抗交感神经的作用；负荷剂量大于0.75μg/kg时，出现心率下降和短暂的血压升高，作用机制主要与刺激外周血管平滑肌产生血管收缩效应和抗交感神经效应有关。去掉负荷量或给药不超过0.4μg/kg可降低低血压的发生率或减轻其程度；负荷量给药时间超过20min也可减少短暂性高血压的发生[4]。

1.3对呼吸系统的影响右美托咪定对呼吸的影响，主要表现在可轻微降低静息每分钟通气量，对呼吸的抑制程度比阿片类药物、异丙酚及咪达唑仑明显减轻，而且不强化阿片类药引起的呼吸抑制。有报道[5]右美托咪定的使用剂量达到推荐剂量的10-15倍，仍能够维持呼吸驱动力，在吸入空气的条件下，脉搏血氧饱和度及动脉血二氧化碳分压能够维持在正常范围内。

2在椎管内麻醉中的应用

椎管内麻醉虽然具有神经阻滞完善，镇痛效果确切，对生理干扰小等优点，但手术中常需辅助咪达唑仑、丙泊酚等镇静催眠药，以消除患者清醒引起的精神紧张和焦虑，且可引起轻微的呼吸抑制。右美托咪定能够提供保持唤醒功能的镇静，对呼吸几乎无抑制作用，同时右美托咪定具有轻、中度镇痛作用，与阿片药物有协同作用，可以减少围术期阿片类药物的用量。单次注射0.25μg/kg、0.5μg/kg或1.0μg/kg 右美托咪定所产生的镇痛作用与2.0μg/kg芬太尼相当[6，7]。因此右美托咪定作为区域麻醉的辅助药物具有明显的优势。黄长炉[8]等研究认为腰硬联合麻醉下右美托咪定作为静脉辅助用药时，其血浆靶浓度EC50的可信区间为0.35-0.07ng/mL，这一研究结果为提高临床合理用药提供了重要的参考依据。有学者[9]分别比较了右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑在中下腹或下肢硬膜外麻醉中的镇静效果，手术前10-15min，右美托咪定组先输注负荷剂量0.5-0.6μg/kg，再持续泵注0.4-0.6g·kg-1·h-1，结果三组都取得良好的镇静效果，右美托咪定组患者易于唤醒并表现出良好的合作性，丙泊酚组和咪达唑仑组的呼吸抑制、多语、躁动发生率较高；右美托咪定组心动过缓发生率高于其他两组。术中应加强循环管理，备用抗胆碱能药，但对存在低血容或心脏传导阻滞的患者应慎用。在应用右美托咪定对老年患者（65-79岁）腰硬联合麻醉的镇静研究中[9，10]，输注右美托咪定负荷量0.5μg/kg，10min后，分别以低剂量（0.2μg·kg-1·h-1）、中剂量（0.5μg·kg-1·h-1）、高剂量（0.8μg·kg-1·h-1）维持泵注，结果低、中剂量组输注期间，能很好地维持心率、血压的稳定，达到满意的术中镇静，Ramsay评分在2-3分之间，并且不会产生呼吸抑制；高剂量组心率下降明显，部分患者出现严重的心动过缓，且Ramsay评分达到5-6分的深度镇静。马浩南等[11]对高龄患者（80-93岁）外周神经阻滞中辅助右美托咪定镇静的研究表明，在输注右美负荷量0.5μg/kg(输注时间10min)后，继以0.2μg·kg-1·h-1泵注，术中血流动力学平稳，镇静效果良好，呼吸抑制和躁动发生率以及丙泊酚和氯胺酮使用率明显低于生理盐水组。说明中、低剂量的右美托咪定对循环影响轻微，无呼吸抑制，可安全用于老年患者的镇静。

3在神经丛阻滞中的应用

单纯颈神经丛阻滞效果往往欠完善，且常并发血压升高、心率增快。右美托咪定具有剂量依赖性镇静、抗焦虑、镇痛和中枢性降压的作用， 且无呼吸抑制，特别是具有唤醒功能的镇静在辅助颈神经丛阻滞中具有重要意义。多项研究证实[12，13]在甲状腺手术颈丛阻滞中，手术前静脉泵注右美托咪定负荷剂量0.5-1.0μg/kg(10min 注完) ，继以0.4 -0.5μg·kg-1·h-1维持泵注。术中患者的血流动力学稳定，术后VRS评分明显低于对照组，对麻醉效果满意度较高。认为颈丛神经阻滞联合右美托咪定应用于甲状腺手术，能使患者术中舒适、无焦虑、配合度高，具有一定的自控能力，保护反射始终存在，可有效抑制颈丛阻滞导致的心血管副作用。在臂丛神经阻滞下上肢手术中，静脉输注右美托咪定同样具有良好的镇静作用，可避免患者紧张和焦虑，而且减少镇痛药物需要量。唐桂萍[14]等对90例上肢骨折手术患者，在臂丛神经阻滞前分别使用右美托咪定（负荷量0.5μg/kg，10min后以0.4μg·kg-1·h-1泵注至术毕）、咪达唑仑（静注0.1mg/kg）和生理盐水。结果三组术中低血压、高血压、心动过缓及心动过速的发生率差异均无统计学意义，但咪达唑仑组的呼吸频率和SPO2低于右美托咪定组，说明右美托咪定不增加芬太尼的呼吸抑制作用，对呼吸的影响低于咪达唑仑组。詹银周等[15，16]研究发现，在臂丛阻滞完成后，试验组静脉输注负荷量右美托咪定1.0μg/kg，10min后以0.5μg·kg-1·h-1泵注30min；對照组注射氟芬合剂2ml。结果两组OAA/S镇静评分均降低，但对照组的SPO2、呼吸频率低于试验组，进一步证实了右美托咪定的安全性。

4结论

综上所述，右美托咪定具有镇静、镇痛、抗焦虑、交感抑制等多种作用，与其他同类药物相比，具有镇静效果显著，安全性高的特点，避免了患者出现紧张焦虑、呼吸抑制等问题，提高了麻醉舒适度，同时也达到了稳定血流动力学的效果。在椎管麻醉和神经丛阻滞应用上，临床报道较多，目前已经较为成熟。但尽管临床资料显示右美托咪定具有独特优势，对于存在重度心脏传导阻滞、重度心功能不全、低血容量患者仍需要谨慎使用；椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时也应慎用。同时，在应用此药时，必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应。

参考文献

[1] 杨自娟，张兴安，胡渤，等.右美托咪定用于下肢手术镇静的适宜负荷剂量探讨[J].中国药房，2013,24(2):152-155.

[2] 梁永新，古妙宁，王世端，等.右美托咪定和丙泊酚用于硬膜外麻醉下妇科手术患者镇静的比较[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：376-378.

[3] 陈仲群，郭绪铿.右美托咪定在硬膜外麻醉中的镇静作用[J].广东医学,2011,32(12):1614-1615.

[4] 郭波，廖浩君，肖永忠.右美托咪啶对硬膜外麻醉患者镇静效果观察[J].人民军医，2013，56（2）：177-178.

[5] 刘玲，纪风涛，刘付宁，等.右美托咪定对老年患者腰硬联合麻醉的镇静效应[J].临床麻醉学杂志,2011,27(1):49-51.)

[6] 崔永康，田兵，王静，等.右美托咪定用于老年患者腰丛联合坐骨神经阻滞下全髋关节置换术的辅助效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(12):1449-1452.

[7] 邱良诚,陈彦青.鞘内注射右美托咪定用于轻度子痫前期产妇剖宫产的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2012,28(4):372-374.

[8] 黄长炉，江鹤群，陈国忠，等.小剂量右美托咪定持续泵注辅助颈丛阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27（8）:803-804.

[9] 陈彬，肖晓山，聂瑞霞.右美托咪定在甲状腺手术颈丛麻醉中的应用[J].中国现代医生，2011,49（12）:101-102.

[10] 余小麗.右美托咪定辅助颈丛阻滞甲状腺手术的临床研究[J].江西医药,2011,46(6):558-559.

[11] 马浩南，李恒林，倪丽伟，等.右美托咪定对罗哌卡因腋路臂丛神经阻滞时效的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28（6）：531-533.

[12] Bhana N,Goa KL,McClellan KJ.Dexmedetomidine [J].Drugs,2013,59(2):263.

[13] Ma D,Rajakumaraswamy N,Maze M.Alpha2-adrenoceptor agonists：shedding light on neuroprotection[J].Br Med Bull,2012,71:77.

[14] 唐桂萍，王向兵,刘炜,等.右美托咪定联合臂丛神经阻滞在上肢手术的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(9):854-856.

[15] 詹银周，张兴安，邵伟栋，等.右美托咪定在臂丛神经阻滞麻醉中的应用[J].中国新药与临床杂志,2011,30(4):272-274.

[16] 李金玉，葛东建，祁宾，等.不同剂量右美托咪定混合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞的效果[J].中华麻醉学杂志,2013,33(6):711-713.