乳腺癌的磁共振强化方式与新辅助化疗后退缩模式间的相关性及其临床意义

胡 芸 金朝林 王 翔 张树桐 谢元亮 李 惠

乳腺癌的磁共振强化方式与新辅助化疗后退缩模式间的相关性及其临床意义

胡 芸 金朝林 王 翔 张树桐 谢元亮 李 惠

目的：探讨乳腺癌的磁共振强化方式与新辅助化疗后退缩模式间的相关性，及其指导制定手术方案的临床意义。方法：55例局部进展期乳腺癌患者分别于新辅助化疗前及全程化疗后手术前，行乳腺磁共振动态增强扫描，观察化疗前肿瘤的磁共振强化方式和化疗后肿瘤退缩模式，分析两者之间的相关性。结果：55例患者中54例为单乳病变、1例为双乳病变，共56处病灶。肿块样强化为24处（43%），其中23处呈向心性退缩、1处呈环形退缩（P＜0.01）；多灶肿块样强化为13处（23%），其中2处为单一肿块呈向心性退缩、11处退缩后仍呈多灶肿块（P＜0.01）；肿块伴周边非肿块样强化为8处（14%），其中4处呈向心性退缩、4处呈蜂窝状多灶退缩（P＞0.05）；非肿块样强化为11处（20%），其中4处呈向心性退缩、7处呈蜂窝状多灶退缩（P＜0.01）。结论：新辅助化疗后肿瘤的退缩模式是保乳手术选择的关键因素之一，根据乳腺癌在新辅助化疗前的磁共振动态增强强化方式，可在一定程度上预测其在化疗后的退缩模式，进而预测患者保乳手术的可行性，为临床医生选择个体化的后续治疗方案提高患者生存质量提供参考。

乳腺癌 新辅助化疗 磁共振成像 动态增强扫描 肿瘤退缩模式

乳腺癌的新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）已经成为局部进展期乳腺癌的标准治疗方案之一，可降低肿瘤分期，使不能切除的肿瘤转变为可以切除，有的患者甚至可获得保乳手术的机会。磁共振（MRI）检查在乳腺癌新辅助化疗后疗效评价中的作用已得到广泛认同。本研究通过评估乳腺原发肿瘤的磁共振强化方式，以及新辅助化疗后肿瘤的退缩模式，探讨两者之间的相关性，为预测新辅助化疗后保乳手术的可行性，制定更加合理的后续治疗方案提供参考。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析武汉市中心医院55例行新辅助化疗的局部进展期乳腺癌患者的临床资料。纳入标准：1）化疗前经穿刺活检证实诊断，放射性核素等检查排除其他部位转移；2）行4～6个疗程新辅助化疗方案，PC方案（卡铂+紫杉醇）为29例、PCH方案（卡铂+紫杉醇+郝赛汀）为14例、CEF方案（环磷酰胺+表柔比星+5-氟尿嘧啶）为12例，分别于化疗前及全程化疗后手术前行乳腺磁共振动态增强扫描，影像资料完整。入选患者中左侧乳腺癌28例，右侧乳腺癌26例，双侧乳腺癌1例，共56处病灶。化疗后手术病理诊断证实，浸润性导管癌51处，导管原位癌3处，粘液癌1处，化生性癌1处。

1.2 磁共振扫描技术及图像分析

采用飞利浦Achieva 3.0T TX超导型磁共振扫描仪，为8通道双穴乳腺相控阵线圈。动态增强扫描采用dyn-e THRIVE序列容积成像，TR/TE为4.7毫秒/2.3毫秒，Volume各方位均设为1 mm；动态增强前先扫描蒙片，然后用高压注射器通过肘静脉团注马根维显0.2 mmol/kg，随后团注30 mL生理盐水，速度2 mL/秒，注射结束后立即行动态增强扫描；每分钟采集1个时相，整个扫描序列共采集8个时相。选用第3个时相，即静脉推注造影剂后第2分钟的图像判读肿瘤的强化方式和化疗后残余肿瘤的分布状态。肿瘤强化方式和肿瘤退缩模式的判断均由两名高年资影像诊断医师独立完成。新辅助化疗前乳腺原发肿瘤强化方式的判断主要依据美国放射学会（ACR）制定的BI-RADS分类中的磁共振部分（BI-RADS-MRI）。新辅助化疗后残余肿瘤则定义为在原肿瘤所在区域内的强化程度高于正常乳腺实质的异常强化病灶。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行分析。乳腺原发肿瘤磁共振强化方式与新辅助化疗后退缩模式的相关性采用Pearson χ2检验，并采用非配对t检验比较两者间的差异，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺原发肿瘤的磁共振强化方式

乳腺癌的MRI强化方式主要包括肿块样强化和非肿块样强化，肿块样强化是指强化后的病灶具有三维空间的占位效应（图1A、2A），而非肿块样强化则无此特征。乳腺癌非肿块样强化中，依据病灶的分布方式可分为导管样、段样、区域性强化等（图3A）。本研究56处病灶中侵润性导管癌51处（91%），其中23处呈肿块样强化（45%）、12处呈多灶肿块样强化（23%）、8处呈肿块伴周边非肿块样强化（16%）、8处呈非肿块样强化（16%）；导管原位癌3处（5%），均呈非肿块样强化；粘液癌1处（2%），呈多灶肿块样强化；化生性癌1处（2%），呈肿块样强化。56处病灶中肿块样强化24处（43%），多灶肿块样强化13处（23%），肿块伴周边非肿块样强化8处（14%），非肿块样强化11处（20%）。

2.2 新辅助化疗后乳腺癌的退缩模式

新辅助化疗后肿瘤的退缩模式主要有以下两种，一种是向心性退缩（图1B），一种是环形或蜂窝状退缩（图2B、3B）。24处化疗前呈肿块样强化的病灶中23处呈向心性退缩、1处呈环形退缩（P＜0.01）；13处化疗前呈多灶肿块样强化的病灶中2处呈向心性退缩、11处退缩后仍呈多发小肿块样强化（P＜0.01）；8处肿块伴周边非肿块样强化的病灶中4处呈向心性退缩、4处呈蜂窝状多灶退缩（P＞0.05）；11处化疗前呈非肿块样强化（段样或区域性强化）的病灶中4处呈向心性退缩、7处呈蜂窝状多灶退缩（χ2=26.268，P＜0.01），见表1。向心性退缩的肿瘤总计33处占59%（33/56），蜂窝状或环形退缩的肿瘤总计23处占41%（23/56）。

图1 浸润性导管癌向心性退缩的MRI动态增强图像Figure 1 Dynamic contrast-enhanced MRI of centripetal shrinkage pattern in invasive ductal carcinoma 2A：Before chemotherapy,the shape of the primary tumor on MRI was cystic-sold;2B：Annular shrinkage of tumor after the chemotherapy图2 化生性癌环形退缩的MRI动态增强图像Figure 2 Dynamic contrast-enhanced MRI image of annular shrinkage pattern in metaplastic carcinoma 3A：The shape of the primary tumor on MRI was diffuse before chemotherapy;3B：Honeycombed shrinkage of the tumor after the chemotherapy图3 浸润性导管癌蜂窝状退缩的MRI动态增强图像Figure 3 Dynamic contrast-enhanced MRI of honeycombed shrinkage pattern in invasive ductal carcinoma

表1 新辅助化疗前56处病灶磁共振强化方式与化疗后退缩模式比较Table 1 Comparison of MRI enhancement mode before neo-adjuvant chemotherapy and with the pattern of tumor shrinkage after the chemotherapy in 56 breast cancer cases undergoing NAC regimen

3 讨论

乳腺癌新辅助化疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率［1］。目前，新辅助化疗已经成为局部进展期乳腺癌的标准治疗方案，越来越多的乳腺癌患者，尤其是年轻患者，期待从新辅助化疗中获益，获得保乳手术的机会，从而提高自身的生活质量。MRI检查可准确评估新辅助化疗后残余肿瘤的范围［2-4］，用以指导化疗后的保乳手术，安全切缘准确度达76%［5］。依据MRI动态增强检查中乳腺原发肿瘤的强化方式，判断其在新辅助化疗后可能的退缩模式，使患者和临床医生对化疗后保乳手术的可行性有正确的心理预期，同样也具有十分重要的临床意义。

ACR制定的BI-RADS-MRI中，乳腺癌在动态增强MRI中的强化方式主要包括肿块样强化和非肿块样强化。肿块样强化是指病灶具有三维空间占位效应，本研究56处病灶中有43%（24/56）呈肿块样强化、23%（13/56）呈多灶肿块样强化（肿块间相互分离或以线样强化相连）。非肿块样强化则指不具备肿块特征的强化区域，其范围或较小（如导管样强化）或较广泛（如区域性强化），强化成分常与正常腺体组织或脂肪相间存在，本研究中20%（11/56）的病灶呈非肿块样强化。另外尚有部分病例呈肿块伴周边非肿块样强化，多见于浸润性癌中含广泛导管内癌成分，或病灶周围含导管原位癌的患者，本研究中14%（8/56）呈此种强化方式。

乳腺癌在新辅助化疗后的退缩模式目前推测主要有两种方式，一种是向心性退缩，一种是蜂窝状或环形退缩。当肿瘤向心性退缩时，缩小后的病灶呈单一的肿块；而蜂窝状退缩的肿瘤则会分裂成多个小的肿块，残余病灶仍聚集在肿瘤的初始生长部位而非聚集在整个乳房；环形退缩的病灶则中央区无强化，仅残留周边环形强化［6-8］。原发肿瘤的范围和肿瘤的退缩模式直接决定了新辅助化疗后的患者是否能够进行保乳手术。美国国立癌症研究院制定的新辅助化疗后降期保乳标准为在残余肿瘤的最大直径＜3 cm的基础上，单灶病变并且呈向心性退缩是保乳手术的适应症；而残留肿瘤的多灶模式，即蜂窝状散在性退缩可能增加局部复发风险［9］。本研究56处病灶中59%（33/56）呈向心性退缩，41%（23/56）呈蜂窝状或环形退缩，向心性退缩的比例高于蜂窝状或环形退缩的比例。但是，化疗前强化方式不同的肿瘤，在化疗后的退缩模式也有不同的倾向性。本研究中化疗前呈肿块样强化的病灶中96%（23/24）呈向心性退缩、4%（1/24）呈环形退缩；呈多灶肿块样强化的病灶中15%（2/13）呈向心性退缩、85%（11/13）退缩后仍呈多灶肿块；呈肿块伴非肿块样强化的病灶中50%（4/8）呈向心性退缩、50%（4/8）呈蜂窝状多灶退缩；呈非肿块样强化的病灶中36%（4/11）呈向心性退缩、64%（7/11）呈蜂窝状多灶退缩。

原发肿瘤呈多灶肿块样强化时，通常表现为一个较大的肿块伴周边相对较小的子灶，病灶相互分隔，或有线样强化的淋巴管侵润相连；原发肿瘤呈非肿块样强化时，通常表现为沿导管、段样或区域性分布。在上述2种强化方式的病灶中，肿瘤组织通常与正常腺体组织或脂肪组织相间存在；同时，肿瘤内部对细胞毒性药物的敏感性存在差异［10］，这就使得多灶肿块样强化和非肿块样强化的病灶在新辅助化疗后更容易表现为蜂窝状散在性退缩。在这种情况下残余肿瘤的体积可能已经明显缩小，但其分布范围却仍然较大［11］，如果选择保乳手术，很难在兼顾术后乳房美容效果的情况下保证切缘阴性。此外，在新辅助化疗后，肿瘤细胞萎缩并纤维化，微血管密度同时减少，病灶在MRI增强扫描后强化减弱，使得部分残留微小病灶无法分辨［12］，因此即使手术切缘阴性，远离肿瘤中心的区域仍可能有残余病灶存在，从而导致复发。新辅助化疗后降期保乳患者的局部复发率高于初始即适合行保乳手术患者［13］，这可能就是潜在的原因。原发肿瘤呈单一肿块样强化，且化疗后呈向心性退缩，而残余病灶仍呈单一肿块时，符合保乳手术标准，MRI指导的保乳治疗的局部复发率通常尚可接受［14-15］。

综上所述，乳腺癌原发病灶的MRI强化方式不同，新辅助化疗后的退缩模式也各具倾向性，化疗前呈肿块样强化的病例多呈向心性退缩，而化疗前呈多灶肿块样强化或非肿块样强化的病例更倾向于呈蜂窝状散在性退缩。新辅助化疗后的肿瘤退缩模式，及其准确的影像评估是乳腺癌化疗后保乳手术选择及降低复发率的关键。因此，通过原发肿瘤的MRI强化方式预测新辅助化疗后可能的退缩模式，可以使临床医师对化疗后的后续治疗方案有一个合理的预估，具有重要的临床意义。

1 Sweeting RS,Klauber-Demore N,Meyers MO,et al.Young women with locally advanced breast cancer who achieve breast conservation after neoadjuvant chemotherapy have a low local recurrence rate[J].Am Surg,2011,77(7)：880-855.

2 Zhou J,Xing XD,Li GJ,et al.Preoperative evaluation of residual breast carcinoma by dynamic contrast-enhanced MR imaging after neoadjuvant chemotherapy[J].J Pract Radiol,2012,28(10)：1553-1556. [周 娟,邢旭东,李功杰,等.动态增强磁共振成像对新辅助化疗后乳腺癌残余病灶的术前评估[J].实用放射学杂志,2012,28(10)：1553-1556.]

3 Hu J,Zhao YE,Wang DB,et al.Evaluation of the therapeutic effects of neoadjuvant chemotherapy in invasive breast cancer using magnetic resonance imaging[J].J Surg Concepts Pract,2011,16(1)：29-34.[胡 静,赵亚娥,汪登斌,等.MRI对侵润性乳腺癌新辅助化疗疗效的评估价值[J].外科理论与实践,2011,16(1)：29-34.]

4 Lobbes MB,Prevos R,Smidt M,et al.The role of magnetic resonance imaging in assessing residual disease and pathologic complete response in breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy：a systematic review[J].Insights Imaging,2013,4(2)：163-175.

5 Straver ME,Loo CE,Rutgers EJ,et al.MRI-model to guide the surgical treatment in breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy[J].Ann Surg,2010,251(4)：701-707.

6 Bahri S,Chen JH,Mehta RS,et al.Residual breast cancer diagnosed by MRI in patients receiving neoadjuvant chemotherapy with and without bevacizumab[J].Ann Surg Oncol,2009,16(6)：1619-1628.

7 Kim HJ,Im YH,Han BK,et al.Accuracy of MRI for estimating residual tumor size after neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast cancer：relation to response patterns on MRI[J].Acta Oncol,2007,46(7)：996-1003.

8 Peintinger F,Kuerer HM,McGuire SE,et al.Residual specimen cellularity after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer[J].Br J Surg,2008,95(4)：433-437.

9 Loo CE,Teertstra HJ,Rodenhuis S,et al.Dynamic contrast-enhanced MRI for prediction of breast cancer response to neoadjuvant chemotherapy：initial results[J].AJR Am J Roentgenol,2008, 191(5)：1331-1338.

10 Akazawa K,Tamaki Y,Taguchi T,et al.Preoperative evaluation of residual tumor extent by three-dimensional magnetic resonance imaging in breast cancer patients treated with neoadjuvant chemotherapy[J].Breast J,2006,12(2)：130-137.

11 Rosen EL,Blackwell KL,Baker JA,et al.Accuracy of MRI in the detection of residual breast cancer after neoadjuvant chemotherapy [J].AJR Am J Roentgenol,2003,181(5)：1275-1282.

12 Yin B,Liu L,Zhang BY,et al.The value of MRI in evaluation of residual tumor to neoadjuvant chemotherapy for breast cancer[J].J Pract Radiol,2013,29(9)：1441-1444.[尹 波,刘 莉,张碧云,等. MRI在乳腺癌新辅助化疗残留病灶评价中的价值[J].实用放射学杂志,2013,29(9)：1441-1444.]

13 Garimella V,Qutob O,Fox JN,et al.Recurrence rates after CE-MRI image guided planning for breast-conserving surgery following neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer patients[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(2)：157-161.

14 Loo CE,Straver ME,Rodenhuis S,et al.Magnetic resonance imaging response monitoring of breast cancer during neoadjuvant chemotherapy：relevance of breast cancer subtype[J].J Clin Oncol, 2011,29(6)：660-666.

15 Hayashi Y,Takei H,Nozu S,et al.Analysis of complete response by MRI following neoadjuvant chemotherapy predicts pathological tumor responses differently for molecular subtype of breast cancer [J].Oncol Lett,2013,5(1)：83-89.

（2014-08-11收稿）

（2014-11-07修回）

胡芸 专业方向为乳腺病变的钼靶和磁共振影像诊断。

E-mail：446946547@qq.com

·读者·作者·编者·

第十一届全国癌症康复与姑息医学大会第一轮通知

为了交流我国临床肿瘤姑息治疗领域的实践经验和研究成果，了解国际上的研究动态和进展，积极推动学科的发展，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）主办，中国临床肿瘤学会（CSCO）等协办的第十一届全国癌症康复与姑息医学大会，定于2015年7月3日～5日在杭州萧山举行。

本届大会的主题是“加强多学科间合作，促进临床医学转化”，会议重点在于“合作”及“转化”，将邀请国内外著名肿瘤学专家进行精彩的学术演讲，广泛征集临床医生的实践经验和科研成果。针对此次会议，组委会同时开展了征文活动，将从来稿中评选出2015年度优秀论文，在大会上进行口头报告并进行奖励和颁发证书，欢迎广大临床肿瘤学工作者和相关人员踊跃投稿。（详细信息见本刊网站http://www.cjco.cn/CN/news/news605.shtml）

Correlation and clinical significance between the breast cancer MRI schedule of reinforcement and the pattern of tumorshrinkage after neo-adjuvant chemotherapy

Yun HU,Chaolin JIN,Xiang WANG,Shutong ZHANG,Yuanliang XIE,Hui LI
Department of Radiology,Wuhan Central Hospital,Wuhan 430014,China

Objective:To investigate the correlation between the breast cancer MRI schedule of reinforcement and the shrinkage pattern of tumor after neo-adjuvant chemotherapy,and its clinical significance in the guidance of formulating operation plan.Methods:Dynamic contrast-enhanced MRI scan was performed before chemotherapy and before surgery after a whole-range N-Acety-L-Cysteine (NAC)treatment in 55 patients with loco-regionally advanced breast cancer who

the neo-adjuvant chemotherapy.MRI schedule of reinforcement and the shrinkage pattern of tumor after neo-adjuvant chemotherapy were obtained in the treatment,and the correlation between the two was analyzed.Results:Of the 55 patients,the unilateral breast mass was found in 54 and the bilateral lesion in 1.There were 56 neo-plastic foci in these patients.The mass-like enhanced image was seen in 24 of the total cases(43%),of which 23 presented with a centripetal shrinkage,1 with an annular decline,(P＜0.01).Multifocal mass-like enhancement image was found in 13 of the total cases,(23%),of which 2 centripetal shrinkages were the singular mass,11 remained a multifocal lesion after the tumor shrinkage(P＜0.01).The mass with peripheral non-tumor-like enhancement image was seen in 8 of the total cases(14%),of which 4 showed a centripetal shrinkage and another 4 a honeycombed multifocal decline(P＞0.05).There were 11 of the total cases with non-tumor-like enhancement(20%),in which 4 assumed a centripetal shrinkage and 7 a honeycombed multifocal shrinkage(P＜0.01).Conclusion:The tumor shrinking pattern and its accurate radiological image evaluation are the keys to the selection of breast-conserving surgery and the control of local recurrence after treatment of NAC regimen.We can predict the shrinking pattern through the type of the lesion on baseline before NAC,which is important for the patients and surgeon to get a reasonable expectation in the subsequent treatments.

breast cancer,neo-adjuvant chemotherapy,MR imaging,dynamic contrast-enhanced imaging,tumor shrinking pattern

10.3969/j.issn.1000-8179.20141344

武汉市中心医院影像科（武汉市430014）

金朝林 446946547@qq.com