原发性精囊腺癌1例报告分析

蒋月强 张 珺 殷铁军

·临床病例讨论·

原发性精囊腺癌1例报告分析

蒋月强 张 珺 殷铁军

原发性精囊腺癌是一种极其罕见的恶性肿瘤，目前尚无统一的诊治标准，应与前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等相鉴别。完整切除肿瘤是较公认的治疗方法之一，因早期缺乏特异性临床表现且极其罕见，故发现时多为晚期，预后较差。2012年7月华中科技大学同济医学院附属同济医院收治1例精囊腺癌患者，年龄51岁，患者行局部切除术，术后有肉眼肿瘤残留，术后病理为原发性精囊腺癌。术后采用紫杉醇（175 mg/m2）联合顺铂（60 mg/m2）6个疗程的化疗方案，静脉滴注，盆腔局部行60 Gy/30次适形放疗，取得一定疗效，目前患者定期随访。

精囊腺癌 诊断 治疗

原发性精囊腺癌是一种极其罕见的恶性肿瘤。至2012年，Campobasso等［1］统计国外报道共约60例。精囊腺癌起病早期无特异性症状，随病情发展可出现血尿、血精［2］等，当包块压迫或侵犯邻近器官时出现相应器官体征。因临床罕见，精囊腺癌发现时多偏晚期，以致多数患者预后较差。精囊腺周围组织包括前列腺、直肠、膀胱等，发生在这些组织的原发肿瘤较常见，原发性精囊腺癌应与前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等侵犯或转移至精囊腺相鉴别，临床最多见的为原发性前列腺癌侵犯精囊腺。目前精囊腺癌较为认可的治疗模式是手术完整切除，但因精囊腺上方紧邻前列腺、膀胱，后方为直肠，解剖结构复杂，且囊性结构在剥离过程中往往难以完整切除，加大了手术难度。对于手术是否需要预防性行盆腔淋巴结清扫，以及清扫范围，目前尚无定论。理论上对肿瘤初治患者，手术或根治性放疗均为有效手段，对术后有肉眼残留肿瘤（R2）或切缘阳性（R1）而再次手术困难的患者，只要条件允许术后放疗是必要的。但对于完整切除的患者，术后是否需行辅助放疗、化疗，以及对R2或R1患者的具体治疗实施模式，目前仍有很大争议。本文结合国内外文献资料，探讨1例原发性精囊腺癌患者的临床特点、诊断方法、治疗方式及预后。

1 病例摘要

患者男性，51岁，2012年7月10日因“反复血精2年余，血尿半月余”就诊。血清肿瘤标志物PSA阴性。经直肠前列腺B超显示：右侧精囊区混合性实质包块，大小约3.5 cm×3.7 cm。盆腔CT显示：右侧精囊占位性病变，大小约4.0 cm×3.8 cm。2012年7月15日行右侧精囊肿瘤切除术，术中见前列腺上方、直肠前方约4 cm×4 cm囊实性病灶，可见包膜，与周围组织粘连，边界不清，未见局部肿大淋巴结。交替使用锐性与钝性分离，将病灶从周围组织上剥离。术后病理诊断：右侧精囊腺癌，免疫组织化学方法检测发现CEA（-）、PSA（-）、CA125（+）（图1）。术后复查盆腔MRI显示：盆腔直肠膀胱间，即精囊腺区域见一大小约5.0 cm×5.1 cm×4.3 cm的囊性病灶，边界清晰，信号欠均匀，信号增强后呈环形强化；前列腺右侧中央叶及外侧叶见小片状T1WI与周围软组织呈相同信号，T2WI呈高信号，边界不清，信号增强后轻度强化，前列腺未见增大；膀胱充盈可，内未见明显异常信号灶；余所示未见明显异常（图2）。因MRI检查发现患者囊性病灶边缘有环形强化，考虑为肿瘤残留，且侵犯右侧前列腺，再次手术可能性小。2012年8月开始行6个疗程化疗方案，175 mg/m2紫杉醇联合60 mg/m2顺铂，静脉滴注，其中在化疗的第3与4个疗程之间给予盆腔适形放疗，共60 Gy/30次。治疗结束后患者定期复查，至今仍无病生存。

图1 精囊腺癌患者病理切片（HE）Figure 1 Pathology of seminal vesicle adeno-carcinoma

图2 患者术后盆腔MRI检查Figure 2 Pelvic MRI of the patient after surgery

2 讨论要点

1）原发性精囊腺癌的影像学、诊断标准及分子标志物特点。2）原发性精囊腺癌的综合治疗方式与预后。

3 临床讨论

张珺主治医师（综合医疗科）：精囊腺癌为发生于男性的罕见恶性肿瘤，发病年龄有明显的差异，19～90岁均有报道［3］，该患者年龄为51岁，处于平均中位年龄。精囊腺癌发生以单侧为主，但也有同时发生双侧精囊腺癌的报道［1，4］，精囊腺上皮细胞主要为腺细胞，但亦有原发于精囊腺的鳞状细胞癌报道［5］。该患者在入院2年前间断出现精液中带血，但未引起重视，直至出现肉眼血尿来本院就诊。实验室检查如血常规、肝肾功能、粪常规、肿瘤标志物PSA未见明显异常，仅尿常规中可见红细胞（+++）。既往史、个人史无特殊，亦无此疾病家族史。入院后患者体检，无明显阳性体征，肛门指诊亦为阴性。原发性精囊腺癌在整个病程中可能无特异性临床表现，即使出现下泌尿道症状，如血精、血尿、尿频、尿急、尿痛等，均为非特异性，无法定性诊断为损伤、炎症、肿瘤等，也无法定位诊断出病变的部位。前列腺癌、直肠癌、膀胱癌、库肯伯格瘤等在盆腔恶性肿瘤中十分常见，且部分疾病治疗效果相对有效，诊断盆腔恶性肿瘤时必须与以上恶性肿瘤相鉴别。因此，精囊腺区恶性肿瘤，更常见于异位肿瘤累及或侵犯精囊腺区组织或器官［3］，如前列腺癌、直肠癌、膀胱癌等侵犯精囊腺。原发性精囊腺癌在诊断时必须排除直肠癌，前列腺癌，膀胱癌等累及或侵犯精囊腺。该患者在术后行MRI检查，可见肿瘤区域环状强化，考虑为肿瘤残留，因与临近组织关系密切，无法再次行手术切除，术后行6个疗程的全身静脉化疗，且在第3、4个疗程之间行盆腔局部放疗。

陈智主治医师（泌尿外科）：目前，国内外尚无精囊腺癌的统一治疗规范。初始治疗时若能完整切除病灶，则治疗效果较好［3］。但精囊腺为一囊性结构，且部位特殊，周围紧邻直肠、前列腺、膀胱等，解剖关系极其复杂，手术难度较大，对于根治手术的边界和范围，是否需要行预防性淋巴结清扫，以及淋巴结清扫范围，目前尚无统一的观点。该患者在手术后复查局部MRI检查，发现原手术部位有5.0 cm×5.1 cm× 4.3 cm包块，边界呈环状强化，与周围组织边界不清，且局部软组织水肿，手术难度大，风险高，未选择再次手术，同时亦无报道证明在部分切除或切除后为阳性切缘的患者能再次手术的可行性。

王婷主治医师（超声影像科）：精囊腺癌临床较罕见，常规经腹B超易漏诊，经直肠前列腺B超检查可见精囊腺区包块，但易误诊为精囊腺囊肿、血肿、脓肿等，同时也有精囊腺癌患者经直肠前列腺B超检查未见异常的报道［4］。精囊腺癌在经直肠B超图像上往往表现为一囊性结构，呈无回声特征，囊内可有乳头样突起或假乳头等，能判断肿瘤的浸润深度，亦能较好的判断对临近组织器官的侵犯程度以及局部淋巴结转移情况，易与实质性肿块鉴别，但与精囊腺囊肿、血肿等较难以鉴别。

马利亚主治医师（放射科）：盆腔增强CT扫描显示：原发性精囊腺癌囊壁，其内乳头均可出现不同程度强化。MRI能较好的反映病灶在盆腔的位置及其与临近器官的关系，对疾病的性质判断、范围及手术方式，及术后治疗均能提供非常有价值的线索。有报道［6］认为，尤其是MRI，因其对软组织的良好显示效果，可以从冠状面、矢状面、横状面三维显示病变及其与周围组织关系；MRI显示肿物内实性组织呈稍长T1、T2信号，而液性成分呈均匀的明显长T1、T2信号；同时该研究亦认为PET/CT对精囊腺癌的显示亦有良好的效果。

李仁亮主治医师（病理科）：原发性精囊腺癌临床极其罕见，而原发于其周围器官组织如前列腺、直肠、膀胱等的恶性肿瘤更为常见，故诊断原发性精囊腺癌时需排除其周围组织器官的恶性肿瘤侵犯精囊腺。恶性肿瘤的诊断必须符合组织异型性及细胞异型性。精囊腺癌病理组织的镜下表现：1）在正常的精囊腺组织中可见分化不良或完全丧失腺体结构的组织；2）在异常腺体组织结构中的腺细胞部分或完全丧失正常形态，且可见癌细胞的异型性，如核分裂像等；3）排除其他原发恶性肿瘤的证据。在分化程度较低的恶性肿瘤中，上述表现可能均不典型，有时难以鉴别来源。随着免疫组织化学技术的不断进步与发展，一些分子标志物成为鉴别形态学不典型的恶性肿瘤的有效手段，如在癌组织中行免疫组织化学染色，标志物PSA及PAP阳性多提示为前列腺来源、一般腺癌组织中CEA多为阳性。2011年Navallas等［7］提出了相应的诊断标准：1）原发肿瘤位于精囊腺，无前列腺肿瘤证据；2）不同于前列腺未分化癌，如精囊腺未分化癌则分泌粘蛋白；3）肿瘤组织免疫组织化学染色PSA、PAP必须为阴性，CEA一般也是阴性但有部分患者CEA会升高，即CEA阳性不能排除其诊断；4）免疫组织化学染色或血清CA125阳性则强烈提示精囊腺癌。Ormsby等［8］也认为CA125阳性则高度支持精囊腺癌诊断。本例患者术后病理形态学上符合乳头状癌，免疫组织化学法检测CEA（-）、PSA（-）、CA125（+），符合以上诊断标准。

殷铁军主任医师（综合医疗科）：一般认为CA125与胚胎发育过程中Mullerian管分化相关，属于女性生殖系统肿瘤标志物之一，其异常表达常见于乳腺癌、卵巢癌等。精囊腺组织来源于Wolffian管，为男性生殖系统组成部分。本例患者及文献报道中均可见精囊腺癌患者异常表达CA125，这提示了男女生殖系统在胚胎组织发育过程中同源的可能性。但Ormsby等［4］同样也指出，分化较好的精囊腺癌中CA125多为阳性，但分化程度低的精囊腺癌中CA125阴性可能性较大，故CA125阴性并不能否定精囊腺癌的诊断。细胞因子（cytokine，CK）在精囊腺癌与原发性结直肠癌的鉴别诊断中也有良好的价值。研究发现，精囊腺癌的免疫组织化学染色中CK7强阳性表达而CK20阴性表达，但在结直肠癌中CK7阴性表达而CK20强阳性表达［7-8］。Martínez-Peñuela等［9］报道了MUC6在精囊腺癌诊断中的意义，在精囊腺癌中MUC6多为阳性。这些标志物与不同肿瘤之间的关系见表1。

表1 精囊腺癌及其周围组织肿瘤的相关标志物对照Table 1 Comparison of related markers among seminal vesicle adenocarcinoma and tumors of neighboring tissues

目前原发性精囊腺癌根治性切除术后是否需要行辅助化疗、放疗存在大量争议。但对R1或R2的患者，根据放疗的基本原理，只要具有临床可实施性，放疗指征是明确的。目前已有报道［1］指出，放疗在R1或R2的患者可作为良好的补救治疗手段。本患者术后有肿瘤残留为R2，考虑患者有血性转移风险，在使用全身静脉化疗预防原发性肿瘤转移过程中，实施盆腔局部放疗。目前国外已有一线多药联合化疗报道［10］，如奥沙利铂联合甲酰四氢叶酸及5-氟尿嘧啶。Campobasso等［1］报道了1例术后肿瘤残留患者，采用4个疗程吉西他滨联合顺铂化疗方案，但疗效欠佳。紫杉醇为新型抗肿瘤药物，在多种恶性肿瘤中表现出良好的抗肿瘤效果，尤其是对于女性恶性肿瘤如乳腺癌及Mullerian管来源的卵巢癌，是辅助或一线化疗标准方案中的药物之一，效果显著。精囊腺虽来源于Wolffian管，但一些分子标志物如CA125似乎提示了Mullerian管与Wolffian管之间的内在联系，因此本报道认为精囊腺癌的一线化疗方案中应包含紫杉醇。同时，顺铂为已使用多年的广谱、有效抗肿瘤药物，与多种抗肿瘤药物联合使用均显示出良好的抗肿瘤特性，故本例患者选择紫杉醇联合顺铂化疗方案。本报道中盆腔MRI检查显示，盆腔无肿大淋巴结，但肿瘤侵犯前列腺，提示肿瘤直接侵犯能力可能强于淋巴结转移。因此，本例患者的盆腔肿瘤实施根治性放疗时，未对盆腔淋巴结实施预防性照射，放疗剂量为60 Gy/30次，效果良好，患者耐受好，不良反应小。

有关精囊腺癌的内分泌治疗鲜见报道，对雄激素依赖型精囊腺癌，抗雄激素内分泌治疗可用于辅助治疗或姑息治疗，但对根治性手术或放疗后的雄激素依赖型患者，是否有必要行长期的抗雄激素内分泌治疗尚无定论。

1 Campobasso D,Fornia S,Ferretti S,et al.Primary bilateral seminal vesicle carcinoma：description of a case and literature review[J].Int J Surg Pathol,2012,20(6)：633-635.

2 Eken A,Izol V,Aridogan A,et al.An unusual cause of hematospermia：Primary adenocarcinoma of the seminal vesicle[J].Can Urol Assoc J,2012,6(6)：E259-262.

3 Thiel R,Effert P.Primary adenocarcinoma of the seminal vesicles [J].J Urol,2002,168(5)：1891-1896.

4 Ormsby AH,Haskell R,Ruthven SE,et al.Bilateral primary seminal vesicle carcinoma[J].Pathology,1996,28(2)：196-200.

5 Wang J,Yue X,Zhao R,et al.Primary squamous cell carcinoma of seminal vesicle：an extremely rare case report with literature review [J].Int Urol Nephrol,2013,45(1)：135-138.

6 Sollini M,Silvotti M,Casali M,et al.The role of imaging in the diagnosis of recurrence of primary seminal vesicle adenocarcinoma[J]. World J Mens Health,2014,32(1)：61-65.

7 Navallas M,Vargas HA,Akin O,et al.Primary seminal vesicle adenocarcinoma[J].Clin Imaging,2011,35(6)：480-482.

8 Ormsby AH,Haskell R,Jones D,et al.Primary seminal vesicle carcinoma：an immunohistochemical analysis of four cases[J].Mod Pathol,2000,13(1)：46-51.

9 Martínez-Peñuela A,Rosario Mercado M,Aldave J,et al.Primary adenocarcinoma of the seminal vesicles[J].Arch Esp Urol,2009,62 (8)：671-673.

10 Thyavihally YB,Tongaonkar HB,Gupta S,et al.Primary seminal vesicle adenocarcinoma presenting as isolated metastasis to penis responding to chemotherapy and hormonal therapy[J].Urology, 2007,69(4)：778.

（2014-05-07收稿）

（2014-08-20修回）

蒋月强 专业方向为临床肿瘤学基础研究。

E-mail：jyqwh@163.com

·读者·作者·编者·

2014年本刊稿约要点

《中国肿瘤临床》自2010年以来，根据办刊宗旨与读者、作者需求，加强网站建设，启用在线投审稿系统，扩充了审稿专家队伍，规范了编辑工作流程，在学术水平与影响力方面得到提高。为更好地适应期刊发展趋势，服务读者，2014年本刊调整了栏目设置：

1）栏目整合

将原“临床研究”、“临床应用”组合为“临床研究与应用”栏目，突出报道肿瘤临床病理特点分析、新的肿瘤标志物研究、临床实践中对肿瘤的诊治经验总结与比较，对传统手术、放射治疗、化学治疗、介入治疗、生物免疫治疗等改进与创新，疑难病例多学科综合治疗，临床新药试验结果等。其中下设“临床病例讨论”、“术式交流”、“临床新药研究”等特色栏目。

2）开辟“国家基金研究进展综述”栏目

追踪国家重点课题（973、863、NSFC重点项目）、获奖项目，对基金课题立项、进展或结题成果报告进行综述，推介该课题项目的先进性和原创性。

3）优先在线出版

“稿约”中本刊为创新性或首报论文开辟“绿色通道”，实现4个月内纸质版刊出，2个月内优先在线刊出。“优先在线出版”论文电子版将早于纸质版出版，发布于“中国知网”（www.cnki.net）。在定稿录用后，同意优先在线刊登的作者需签署“优先数字出版授权书”（请见本刊网站下载中心http：//www.cjco.cn/CN/column/column167. shtml）。

Primary seminal vesicle adenocarcinoma:a case description and analysis

Yueqiang JIANG,Jun ZHANG,Tiejun YIN

Tiejun YIN;E-mail:yfoxme@163.com
Department of Geriatrics,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030,China

Primary seminal vesicle adenocarcinoma(PSVA)is an extremely rare disease without any unified diagnostic criterion. Differential diagnosis of PSVA from prostate cancer,colon cancer,and bladder cancer is necessary but difficult because of the lack of standard management.Radical resection is considered the mainstay of primary treatment that offers satisfactory prognosis.Most cases with PSVA are diagnosed at advanced stages because its early manifestation is nonspecific and it is rarely diagnosed in clinic.In this study,we described the case of a 52 year-old PSVA patient who was treated at the Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan,in July 2012.The patient underwent local excision,with tumor residuals visible under the naked eye.The patient benefits from a six-cycle paclitaxel(175 mg/m2)therapeutic regimen combined with cisplatin(60 mg/m2), as well as pelvic modulated radiotherapy with a radiation dose of 60 Gy/30 F.At present,the patient is disease-free and undergoes regular follow-up.

seminal vesicle adeno-carcinoma,diagnosis,treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.20140767

华中科技大学同济医学院附属同济医院综合医疗科（武汉市430030）

殷铁军 yfoxme@163.com