输尿管硬镜钬激光治疗输尿管上段结石41例临床分析

杨先俊

(宣城市人民医院 泌尿外科，安徽 宣城 242000)

输尿管硬镜联合钬激光碎石具有安全、有效、微创、住院时间短、可同时处理输尿管狭窄等优点，特别对于输尿管中下段结石已基本取代了传统开放手术[1]。对于输尿管上段结石，因其易导致结石漂移，目前是否作为首选存在争议[2]。随着输尿管硬镜治疗输尿管上段结石的成功率不断提升，欧洲泌尿外科学会将输尿管镜及ESWL一起作为5 mm以上的输尿管上、中、下段结石的一线治疗[3]。总结普通组治疗经验，作者发现普通组中结石整体漂移多发生在膀胱壁内段手术操作时间较长，灌注冲洗量较大时，另外碎石方法不当可导致碎石过程中结石或大块结石残渣漂移，从而导致手术失败。通过不断总结失败经验，实验组通过选择合适病例，采取静吸复合+气管插管全麻，50 ml注射器手动低压灌注，重点关注膀胱壁内段入镜技巧，小功率(15～30 W)碎石，改良碎石方法，手术时静脉运用利尿剂等方法，可明显提高输尿管上段结石碎石取石成功率。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年2月～2014年4月540例输尿管硬镜钬激光碎石病例,共选取41例符合入选条件的病例，分成普通组和实验组。普通组15例，男10例，女5例，年龄21～65岁，平均(42.7±10.7)岁，均行泌尿系彩超、尿路平片及静脉肾盂造影或CT检查明确诊断。左侧9例，右侧6例，采用彩超测量结果，结石长径6～18 mm，平均(10.2±3.1)mm，IVP评价轻度积水13例，中重度积水2例。实验组26例，男12例(双侧输尿管上段结石1例)，女12例(双侧输尿管上段结石1例)，年龄23～69岁，平均(42.4±12.7)岁，均行泌尿系彩超、尿路平片、静脉肾盂造影或CT检查明确诊断。左侧14例，右侧12例，采用彩超测量结果，结石长径6～15 mm，平均(10.4±2.2)mm，IVP评价轻度积水25例，中重度积水1例。两组均排除合并出血性疾病以及有明确手术禁忌症的病例。

1.2 方法 普通组：采用连续硬膜外或腰硬联合麻醉，截石位，采用WOLF-F8/9.8输尿管硬镜及科医人60 W钬激光。采用灌注泵冲洗，直视下置镜，斑马导丝引导下置镜，到达结石处置入550 μm钬激光光纤，调节钬激光功率30～45 W，采用“蚕食法”碎石，探查无明显较大结石残渣残留，常规自镜体内留置F5#双J管，观察双J管卷曲在位，退镜，保留导尿。

实验组：所有输尿管上段结石均采用静吸复合+气管插管全麻，截石位，头高脚低位，采用WOLF-F8/9.8输尿管硬镜及科医人60 W钬激光。均采用自制50 ml注射器手动低压灌注。保持视野清晰，直视下置镜，避免尿道黏膜及膀胱颈黏膜损伤出血影响视野，置镜入膀胱后静脉运用呋塞米20～40 mg，斑马导丝引导下置镜，膀胱壁内段通过受阻时及时更换细输尿管镜直视下扩张，到达结石处尽量将镜头越过结石置于结石上方，置入550 μm钬激光光纤，调节钬激光功率15～30 W，保持光纤和镜体统一运动，自结石上端或下端采用“蚕食法”碎石，探查无明显较大结石残渣残留，常规自镜体内留置F5#双J管，观察双J管卷曲在位，退镜，保留导尿。

2 结果

2.1 普通组 8例一期碎石取石成功，4例进镜至结石部位时未见结石，考虑结石漂移留置双J管后根据结石位置改行体外碎石治疗或等待观察，2例为碎石过程中结石漂移入肾无法寻找留置双J管结束手术，1例结石体积较大，碎石时出现输尿管穿孔改开放手术。

2.2 实验组 24例一期碎石取石成功，1例进镜至结石部位时未见结石，考虑结石漂移留置双J管结束手术，术后1周复查KUB提示结石自肾脏下移至UPJ处，予体外碎石治疗,1例上镜困难留置双J管后行KUB检查结石位置未变动，1月后再次行输尿管硬镜钬激光碎石成功。两组碎石效果比较结果见表1，校正χ2=6.312，P<0.05，两组比较具有统计学意义。

表1 普通组和实验组碎石效果比较

3 讨论

3.1 病例选择 病例入选条件：普通组与实验组病例选择均符合①输尿管结石药物排石治疗无效，肾积水加重，KUB或彩超提示结石位置下移不明显；②ESWL碎石失败或石街形成需行进一步治疗；③采用彩超测量结果选择结石距离肾盂5 cm以上为宜；④结石梗阻时间少于6个月，结石下方输尿管无明显狭窄存在；⑤既往无患处输尿管开放手术史；⑥无合并泌尿系感染或术前已严格控制感染；⑦IVP证实为肾功能良好，且为不全梗阻，即造影剂可通过结石；⑧对于老年男性因前列腺增生，膀胱内小梁、小室形成，输尿管开口寻找困难，且膀胱颈抬高能导致膀胱壁内段通过困难，需谨慎选择病例。

我们选择结石距离肾盂5 cm以上的病例，因总结普通组结石漂移病例的经验，作者发现结石距离肾盂越近，逆行性输尿管镜手术越容易发生结石漂移，且结石距离肾盂较近采用MPCNL碎石取石成功率高。相对结石距离肾盂5 cm以上病例，通过各种方法减少进镜时灌注压力，即使术中结石向上漂移，漂移距离多较短，可顺利完成碎石取石，实验组仅1例进镜至结石部位时未见结石。同时与普通组相比较，作者发现采用全麻手术方式较连续硬膜外或腰硬联合等麻醉方式可获得术中更满意的肌松效果，且呼吸规律，进镜时患者无患侧腰部不适感及自主躯体活动，对进镜干扰较小。实验组采用静吸复合气管插管全麻均获得满意的疗效。

3.2 手术技巧 输尿管镜手术成功关键在于顺利进入输尿管，其中最关键在于通过膀胱壁内段，对于输尿管上段结石保持低压力进入输尿管显得尤为重要，因大多结石漂移发生在输尿管镜通过壁内段时，因为此时需较大灌注压力维持清晰视野，镜体进入输尿管口瞬间，灌注泵压力多高达100 mmHg，易致结石上行，甚至进入肾盂，尤其是小结石，这是输尿管镜手术失败的常见原因，特别是输尿管上段结石更易漂移进入肾盂[4]。回顾普通组大多数因运用了灌注泵冲洗，同时早期行输尿管镜手术进镜技巧相对欠缺，通过壁内段时用时较长，灌注泵压力较大导致4例结石漂移。总结普通组失败经验，实验组改用50 ml注射器用连接管连接输尿管镜侧孔由助手根据视野清晰度轻柔注水，注水压力根据视野清晰程度手动调节。因实验组均选择IVP证实为患侧肾脏分泌功能良好，进镜入膀胱后静脉注射呋塞米20 mg或40 mg可明显增加患侧肾脏泌尿功能，提高肾盂压力防止结石向上漂移，且尿量增加后等同于自结石上方冲洗，可明显减少自输尿管镜镜体注水量，同时可保持较清晰视野[5]。对于膀胱壁内段入镜技巧方面，通过不断尝试、总结，实验组常规先轻柔置斑马导丝入患侧输尿管，避免损伤输尿管开口黏膜，采取下压上挑式进镜法，如输尿管开口呈裂隙状，则可直接下压镜体后进镜，如输尿管开口呈洞穴样或针尖样，则提示输尿管壁内段管径狭小，需将导丝刚性部分越过壁内段支撑，如进镜不畅或低压灌注不能维持清晰视野则需及时更换F 7/8.5或小儿输尿管镜进镜。作者体会，细镜通过膀胱壁内段所需灌注压力小，用时少，更换细输尿管镜直视下扩张较之运用筋膜扩张器扩张输尿管胱壁内段具有输尿管黏膜损伤小，成功率高的特点[6]。且细镜直视下扩张后明显减少了F 8/9.8输尿管硬镜再次进镜时的注水量，减少了为保持视野清晰增加灌注压而导致结石偏移的概率。但细输尿管镜视野较小，工作通道狭窄且更易导致输尿管黏膜假道形成，实验组10例细输尿管镜镜体直视下扩张壁内段后及时再更换为F8/9.8硬镜均进镜顺利。镜体通过壁内段后需回抽导丝，避免导丝将结石上推漂移，进入输尿管后开启出水侧孔，如视野清晰则无需灌注，缓慢进镜。

总结普通组碎石过程中结石或大块结石残渣漂移经验，作者发现碎石方法不当及钬激光功率过大是导致失败的主要原因。因输尿管上段多较宽大，实验组中作者尝试寻找到结石后将导丝越过结石，引导镜体越过结石，再置入钬激光光纤，钬激光光纤外露2 mm左右，保持光纤和镜体统一运动，后退镜体，自结石上部边缘开始碎石，待上部结石粉碎满意后再缓慢退镜，据结石长度调整视野分段将结石击碎，始终将未充分粉碎的结石压在输尿管镜体之下。作者体会将结石压在镜头下可有效预防碎石过程中结石漂移概率。如结石体积较大，镜体无法越过，可直视下自另一工作鞘中插入F3输尿管导管越过结石起相对固定结石作用，碎石时关闭输尿管两侧孔，自输尿管导管适度注水增加肾盂压防止结石漂移，同时能保持清晰视野，自结石边缘“蚕食法”碎石。因为小功率钬激光碎石在碎石过程中结石移位不明显，且结石粉碎后颗粒较小，利于术后结石排出[7]。实验组均采用小功率碎石(15～30 W)，先用15 W碎石，如结石硬度较大,可适度增加碎石功率。实验组病例钬激光功率<30 W均碎石成功，且未发生碎石过程中结石漂移。如遇较大结石残渣可考虑取石钳取出，取石时应避免取石钳打开后在输尿管内旋转调整角度，钳夹结石后应回抽异物钳将其固定在输尿管头端与镜体一起退出，退出过程中仍应避免旋转镜体，否则可能导致输尿管黏膜损伤，甚至导致输尿管黏膜撕脱，如取石过程中出现退镜困难或输尿管黏膜随镜体一起后退则需立即停止退镜，先试行松开取石钳，如不成功则在保持管腔位于视野中央及保持输尿管镜体不动前提下将取石钳轻柔上推后松开结石，再次碎石后取出。作者认为输尿管上段结石应考虑充分击碎结石利于结石残渣自排，尽量避免反复运用取石钳取石，因在置入取石钳时可将部分结石残渣推入肾内，且结石残渣多较锐利，取出过程中易划伤输尿管黏膜导致术后血尿加重。

输尿管硬镜镜体成前尖后粗形，术中常出现通过输尿管中下段后继续进镜出现阻力越来越大直至无法进镜至结石所在部位的情况，此时需及时更换细镜利用镜体直视下扩张后再次进镜多能取得成功[8]。如仍不能顺利通过，此时应及时终止手术、留置双J管。实验组1例上镜困难仅留置双J管，术后复查KUB见结石未明显移位，1月后再次行输尿管镜时见输尿管管腔明显较首次手术时宽大，顺利进镜，碎石成功。输尿管上段结石因镜体上行距离长，较易出现出镜困难，出镜困难多为输尿管末端狭窄，反复操作后输尿管黏膜水肿“抱镜”引起镜体嵌顿，可采用加深麻醉，改善肌松，保持管腔位于视野中央前提下反复耐心旋转镜体出镜，两组9例出现退镜困难，如为男性或未婚女性，用一手指自肛门伸入，如为已婚女性，用一指自阴道伸入，尽量前伸，触及输尿管镜体后固定，另一手缓慢旋转镜体后退镜均获成功。

总之，对于输尿管上段结石，通过选择合适病例，提高膀胱壁内段入镜技巧，维持低灌注压力，提高术中碎石技巧，辅以充分肌松、利尿剂使用能明显提高一期碎石、取石成功率。但输尿管硬镜在操作过程中应保持足够的耐心，动作轻柔缓慢，切忌粗暴蛮干，如出现输尿管损伤则需及时改开放手术，否则可能会导致输尿管撕脱，断裂等严重并发症。

【参考文献】

[1] KHANAA，HUSSAINSA，KHANNU，etal．Safety and efficacy of ureteroscopic pneumatic lithotripsy[J]．J Coll Physicians Surg Pak，2011，21(10):616-619.

[2] RAZZAGHI MR，RAZI A，MAZLOOMFARD MM，etal．Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi：a randomized clinical trial[J]．Urol J，2013，10(1)：762-766．

[3] WU Chingfang,CHEN CHIHSHOU,LIN Weiyu，etal．Therapeutic options for proximal ureter stone：extraeorporeal shock wave lithotripsy versussemirigid ureterorenoscope with holmium：yttrium-aluminum-gar-net laser lithotripsy[J]．Urology，2005，65(6)：1075-1079．

[4] SUN Xiaowen，XIA Shujie，LU Jun，etal．Treatment of large impacted proximal ureteral stones：randomized comparison of percutaneous antegrade ureterolithotripsy versus retrograde Uretemlithotripsy [J]．J Endourol，2008，22(5)：913-917．

[5] JIANG Haowen，WU Zhong，DING Qiang,etal．Ureteroscopyandholmium：YAG laserlithotripsy as emergency treatment for acute renal failurecaused by impacted ureteralcalculi[J]．Urology，2008，72(3):504-507.

[6] JEEU SS，HYUN JH,LEE KS．A comparison of holmium：YAG laser with lithodast lithotripsy in ureteral calculi fragmentation[J]．Int J Urol，2005,12(6)：544-547．

[7] SHRESTHAB，KARKIDV，BAIDYAJL．Theoutcomeof pneumaticlithotripsy for the management of ureteric calculi [J]．KathmanduUniv MedJ(KUMJ)，2008，6(23):355-360.

[8] TRIANTAFYLH&S A，KALAITZIS E，GIANNAKOPOULOS S，etal．Holmium laser lithothripsy of ureteral calculi：our initial experience[J]．Urol Int，2007,79(1):24-27．