巴德3DMAX补片免钉合技术在腹股沟疝TAPP中的应用

王 东,陈晓鹏,崔 巍,张卫东,丁守勇

(皖南医学院附属弋矶山医院 肝胆外科,安徽 芜湖 241001)

腹股沟疝是临床上的常见病和多发病，目前对腹股沟疝的治疗方法主要是外科手术。与开放手术相比，腹腔镜腹股沟疝修补术具有皮肤切口小、创伤小、疼痛轻及恢复快等优点[1]，已在临床上广泛应用。腹腔镜疝修补术主要有两种方式：经腹腹膜前补片植入术(TAPP)和完全经腹膜外补片植入术(TEP),两种方法的优缺点目前尚无大宗前瞻性临床试验进行对比研究[2]。临床上TAPP和TEP相比，较易被术者掌握并推广。笔者近年来应用3DMax补片且不作钉合固定行TAPP术35例,取得满意疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2011年 9月～ 2014年 1月 笔者所在的医院腹股沟疝70例手术患者，其中进行TAPP免钉合巴德3D补片修补手术35例为实验组，传统无张力疝环填充术35例为对照组。治疗方案经院伦理委员会批准，并获得患者知情同意签字。实验组：男29例，女 6例；年龄 26～79岁，平均(52.5±0.7)岁，腹股沟斜疝24例，直疝8例，股疝3例，双侧疝2例，复合疝5例。对照组男 25例，女 10例；年龄 31～78岁，平均(54.5±0.6)岁；腹股沟斜疝26例，直疝6例，股疝3例，双侧疝2例，复合疝4例。两组患者病变部位、病情、合并症、性别、年龄等比较差异无统计学意义 (P> 0.05 )， 具有可比性。

1.2 器械与材料 常规腹腔镜器械，巴德单丝聚丙烯材料3D补片。

1.3 手术方法 实验组均为免钉合的TAPP。步骤如下：全麻，患者取头低脚高位15°～30°，建立气腹，压力为12～14 mm Hg，建立3个通道，一个戳卡在脐部、另外两个分别在脐水平两侧的腹直肌外侧缘处。进入腹腔后，首先观察腹腔内是否有粘连，然后观察疝环的大小、深度、以及对侧有无隐匿性的疝存在。然后于内环腹壁上缘约2.5 cm处剪开并分离腹膜。上至联合肌腱，下至Cooper韧带，内至脐内侧韧带，外至髂前上棘内侧。将疝囊自内环口游离下来，如疝囊较大，则颈部横断。对于直疝，将疝囊和腹膜前脂肪从直疝三角中牵拉出来，将疝囊腹膜和腹横筋膜分开。根据分离范围，选择足够大的补片，可采用(16～17)cm×(10～12)cm 3DMAX补片(大号或特大号),无需钉合固定(免钉合TAPP),根据补片标记点定位，将补片的立体塑形折线和腹股沟韧带平行，边缘的凹口正处于髂血管位置。随后用可吸收线连续锁边缝合腹膜覆盖补片，注意拉紧缝线，勿留有空隙，以免引起肠粘连、肠梗阻。对照组按照传统无张力疝环填充术步骤，全麻或硬膜外麻醉，游离精索，斜疝疝囊中部打开后横断，远端旷置，近端疝囊游离到高位，距疝囊颈部1～2 cm处缝合关闭疝囊后内翻，置入网塞，边缘与腹横筋膜平齐，再在精索后放置补片固定。

1.4 观察指标 对两组手术时间、住院时间、术后下床时间、术后疼痛指数、术后并发症 (切口感染、皮下气肿、阴囊血肿、尿潴留、肠梗阻)、复发率等进行比较。

1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计分析软包分析，两组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均顺利完成，实验组和对照组在术后并发症、疼痛及复发率方面无明显差异(P>0.05)；在住院时间方面，实验组明显优于对照组(P<0.05)，而手术时间上，实验组明显长于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术时间、住院时间及术后并发症比较

3 讨论

腹股沟疝修补术经历了两次革命，第一次是1984年Lichtenstein提出无张力人工补片疝修补术，由于可明显降低术后复发率，因此得到了迅速发展和应用。第二次为腹腔镜无张力修补术，自从1982年Ger[3]报道腹腔镜腹股沟疝内环关闭术以来，应用腹腔镜行腹股沟疝修补术取得了令人瞩目的变化。腹腔镜疝修补术是腹膜前修补术中的一种方式，是在“直视下”进行的“超后入路”手术，目前其“金标准”术式是TAPP术和TEP术[4]。与开放术式相比,具有创伤小、术后疼痛轻以及恢复活动快等优点,其安全性和有效性已得到证实，效果也被越来越多的人接受。而且许多文献表明，随着经验的积累，腹腔镜疝修补术的手术时间也接近于开放式修补[5]，且复发率与无张力补片修补术基本相同。

本研究实验组全部采用TAPP术，TAPP和TEP相比，解剖标志清楚，手术操作空间大，学习曲线相对短，较易被术者掌握。且补片有腹膜覆盖，可降低肠粘连、肠穿孔的发生率，同时可在术中探查对侧有无隐性疝，并得到及时治疗，减少了病人再次住院手术次数[6]。国际内镜疝外科学会发表的《腹股沟疝腹腔镜手术指南》中指出，TAPP与TEP技术在术后并发症、复发率及慢性疼痛方面并无明显差异[7]。本研究结果表明，TAPP手术是安全可靠的，所有患者术后恢复快，疼痛轻，均无粘性肠梗阻及阴囊血肿等并发症发生。

腹腔镜腹股沟疝手术以往需要固定补片，传统观点认为，固定补片可以有效防止移位且降低复发率。因此，出现了许多固定方式，常见的有缝合固定、粘合固定及钉合固定。缝合固定操作费时，临床上应用不多；粘合固定主要采用纤维蛋白胶；钉合固定多采用金属钉。无论何种固定方式，都有可能损伤神经、血管，可导致术后血肿、出血、疼痛，甚至长时间久治不愈的慢性疼痛。然而，Dion指出术中补片固定只是暂时的，补片植入后胶原和纤维细胞两周就可长入其中并且实现永久有效的固定[8]。因此，补片植入腹膜前间隙后是否需固定俨然已成为当今研究热点之一。近年来，人们尝试不固定补片，取得良好效果。文献也表明，补片固定与否与复发率无关，因此认为应不用或少用固定[9]。

为减少因补片固定造成的副损伤，美国巴德公司生产出BARD 3D MAX聚丙烯补片，解决了补片固定的问题。它是根据腹股沟区锥形立体解剖形态，由Philippe Pajotin 开发的3D补片，具有解剖结构的外形和记忆功能，分左右两种，其大小有3种型号：中号(8.5 cm×13.7 cm)、大号(10.8 cm×16.0 cm)和特大号(12.4 cm×17.3 cm)，本实验中均使用大号或特大号补片。该3D补片有定位标记点，术中放置时蓝色M及箭头字样端靠内，放置正确位置后其弧度仍弯向前方腹壁，使网片与腹壁充分接触。植入后利用腹腔自身的压力，立体均匀地贴在横筋膜后和腹膜之间，不易引起移位和卷曲，因而可不需固定，同时补片免固定降低了术中损伤神经、血管的风险，从而减少术后慢性疼痛的潜在发生率。而且无需固定，减去了钉枪的手术费用。 近年来研究表明，在TEP术中使用3D补片修补时，补片不固定也不增加复发几率[10]。

总之，3D MAX补片免固定腹腔镜疝修补术TAPP治疗腹股沟疝是安全有效易行的，术后并发症少，复发率低。然而，由于本研究是回顾性研究，有必要通过前瞻、随机对照的研究结果来进一步证实本研究结果。

【参考文献】

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