后交通动脉圆锥部破裂动脉瘤的介入治疗

陈 节，於 永，胡再虎，崔 明

(铜陵市人民医院 脑外科，安徽 铜陵 244000)

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血最常见的病因，后交通动脉是最常见的动脉瘤部位之一[1]。生长于后交通动脉圆锥部的动脉瘤是一种特殊类型的后交通动脉瘤，其治疗方案的选择有别于其他后交通动脉瘤，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者9例，男3例，女6例，43 ～ 66岁，平均年龄(52±7.55)岁。

1.2 临床表现 9例均有自发性蛛网膜下腔出血，Hunt-Hess 分级Ⅰ级4 例，Ⅱ 级4例，Ⅲ 级1 例。其中1例伴有动眼神经麻痹。

1.3 影像学检查 全部患者均经数字减影血管造影(3D-DSA) 确诊。以存在后交通动脉圆锥部且动脉瘤开口于动脉圆锥部为纳入标准。动脉瘤最大直径< 3 mm 3例，3～ 5 mm 4 例，5～ 10 mm 2例。宽颈动脉瘤(颈体比大于1∶2 或动脉瘤颈宽≥4 mm) 6例，窄颈动脉瘤3例。

1.4 治疗方法

1.4.1 术前病情评估 在脑血管造影时，多角度观察后交通动脉圆锥部、动脉瘤、后交通动脉三者之间的关系；了解动脉瘤形态上的特点，重点观察动脉瘤壁有无突起。

1.4.2 治疗 以Sledinger法穿刺右侧股动脉，6F导引导管于泥鳅导丝指引下置于患侧颈内动脉岩骨外段。微导管、微导丝塑形后，在微导丝指引下置于动脉瘤。若后交通动脉为患侧大脑后动脉的主供血或动脉瘤可见异常突起，仅做动脉瘤弹簧圈栓塞；若患侧大脑后动脉P1段发达能够耐受阻断后交通动脉或动脉瘤未见有异常突起，行支架辅助下弹簧圈栓塞动脉圆锥部及动脉瘤(见图1、2)。

1.5 预后评估及随访 临床随访：通过门诊复查、电话随访等方式进行临床表现问卷调查，以患者6个月的改良Rankin量表评价预后。0分：完全无症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活；2分：轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常事务；3分：中度残疾，需部分帮助，但能独立行走；4分：中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助；5分：重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人；6分：死亡。0～2分为预后良好。影像学随访：分别于术后6个月行DSA复查。

a示后交通动脉圆锥部动脉瘤与后交通动脉共同开口于动脉圆锥部。后交通动脉为患侧大脑后动脉优势供血。b示从另一角度可观察到动脉瘤顶端一显影较淡的突起，考虑为出血处。c示双导管技术行动脉瘤栓塞。d示术后即刻造影示动脉瘤不显影，后交通动脉未受影响

a示后交通动脉圆锥部可见有异常突起考虑为假性动脉瘤，患侧大脑后动脉P1段发达。b示支架辅助弹簧圈栓塞动脉圆锥部。c示打开的支架。d示术后即刻造影示动脉圆锥部基本不显影，后交通动脉稍有影响

2 结果

本组9例病例均成功进行介入栓塞。技术成功率100%。动脉瘤栓塞程度采用Lozier等的标准[2]，完全栓塞5例，近全栓塞3例，大部栓塞1例。术中未发生动脉瘤破裂出血，无死亡病例。电话随访5例，无再出血及死亡病人。3例于6个月后复查DSA均未见复发，1例失访。Rankin量表评分：0分4例，1分3例，2分1例，3分1例。

3 讨论

Krayenbuhl 等[3]将后交通动脉瘤分为4 类:①动脉瘤在颈内动脉和后交通动脉的结合部;②后交通动脉梭形动脉瘤;③后交通动脉囊状动脉瘤;④颈内动脉动脉瘤。临床上绝大多数属于第一种类型。生长于后交通动脉动脉圆锥部的动脉瘤，和颈内动脉有一段距离。同时又难以将其划入真正后交通动脉瘤，Yoshida等将“真正后交通动脉动脉瘤”定义为距离颈内动脉结合部2～3 mm处，由后交通动脉主干上发出的动脉瘤[4]。

后交通动脉圆锥部又称为漏斗部，主要位于后交通动脉自颈内动脉发起处，且后交通动脉自漏斗的顶部发出[5]。在正常人群造影发生率为7% ～ 25%。后交通动脉动脉圆锥部一般被认为是功能性扩张或漏斗样增宽。有些作者利用组织学技术证实，其既不是动脉瘤，也不是动脉瘤早期[6]。临床上把其超过3 mm称为瘤样扩张，而非动脉瘤，且鲜有发生破裂出血[7]。但另一方面后交通动脉动脉圆锥部又可发生动脉瘤。对于此类蛛网膜下腔出血的病人，动脉圆锥部有异常突起时，是动脉圆锥部因瘤样扩张演变成动脉瘤而破裂出血？还是动脉圆锥部发生动脉瘤而导致出血？两者难以鉴别[6]。这给介入治疗带来困难，前者真正的瘤体是扩张的动脉圆锥部，其上突起为假性动脉瘤，而后者动脉圆锥部为瘤样扩张非动脉瘤，其上突起为真性动脉瘤；前者手术重点是栓塞动脉圆锥部，而后者手术重点为其上的真性动脉瘤。假性动脉瘤因其囊壁由部分血管外膜或仅仅是血管周围软组织结构构成，假性动脉瘤更容易破裂、出血[8]，若将其当作真性动脉瘤进行栓塞时，将引起灾难性后果。故而两者鉴别诊断极为重要。笔者根据以下几点选择治疗方案：①观察异常突起形态，假性动脉瘤形态多较圆润规则，如图2a所示。真性动脉瘤形态不规则且其上仍可见显影较淡的另一个突起，如图1b所示。②假性动脉瘤体较小多<3 mm,且动脉圆锥部演变成动脉瘤破裂出血发生率低。③对于临床无法鉴别真、假性的动脉圆锥部动脉瘤，而患侧大脑后动脉能够耐受患侧后交通动脉闭塞时，可选择支架辅助下行动脉圆锥部、后交通动脉的闭塞术。后交通动脉圆锥部动脉瘤是一种特殊类型的后交通动脉瘤，其栓塞治疗方案不同于其他动脉瘤。本组病例取得良好效果，但病例数较少，随访例数及时间较短，有待于进一步总结。

【参考文献】

[1] 何跃，于加省，郭东生，等.“低位型”后交通动脉瘤的显微手术治疗[J].中华神经外科杂志,2011，27(8):784.

[2] LOZIER AP,CONNOLLY ES JR,LAVINE SD,etal.Guglielmi detaehable coil embolization of posterior circulation aneurysms:a systematic review of the literature[J].Stroke,2002,33(10):2509-2518.

[3] EBINA K，OHKUMA H，IWABUCHI T． An angiographic study of incidence and morphology of infundibular dilatation of the posterior communicating artery [J]． Neuroradiology，1986，28(1):23-29．

[4] ARCHER CR，SILBERT S． Infundibula may be clinically significant [J]．Neuroradiology，1978，15(5):247-251．

[5] YOSHIDA M,WATANABE M,KURAMOTO S.“True” posterior communicating artery aneurysm[J].Surg Neurol,1979,11(5):379-381.

[6] ALBERT L.RHOTON JR.颅脑解剖与手术入路[M].刘庆良,译.北京:中国科学技术出版社,2011:88-89.

[7] 赵瑞,洪波,许奕,等.孤立多囊肝患者后交通动脉圆锥发展成动脉瘤1例报告与文献回顾[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(1):73-78.

[8] 肖景坤，吕维富，张正峰，等.血管内栓塞术治疗37例假性动脉瘤[J].介入放射学,2013，22(1):60-61.