5 2例院内肺栓塞患者临床分析

周 蜜 江 涛 宋建平

重庆医科大学附属第一医院呼吸内科，重庆 400016

肺栓塞是指栓塞物嵌塞在肺动脉及其分支，引起肺循环障碍的疾病。随着医疗设备和人员技术的发展，肺栓塞的检出率逐渐升高，但该病临床表现复杂多变，缺乏特异性，仍是容易造成漏诊或误诊的疾病之一。本研究回顾分析52例肺栓塞患者的临床特点，以期提高对该病的诊治认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2013年10月在重庆医科大学附属第一医院住院并经客观检查证实的肺栓塞患者52例，其中男32例，女20例，男女发病性别比例为 1.6∶1，年龄 24～88 岁，平均（59.1±14.4）岁。

1.2 方法

对所有入选患者的一般情况、既往史、危险因素、临床症状、辅助检查结果等临床资料进行回顾性分析。肺栓塞的诊断标准：参照2008欧洲心脏学会（ESC）急性肺栓塞诊治指南，具有肺栓塞的危险因素如手术、卧床、肿瘤，有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、血压下降等临床表现，结合心电图、超声心动图、胸片、D-二聚体、心肌酶谱、血气分析等检查高度排除其他心肺疾病，高度疑诊肺栓塞，最终结合CT肺动脉成像（CTPA）得以确诊。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺栓塞患者的年龄、性别发病趋势及在院内各科分布

52 例肺栓塞患者中以 40～＜50 岁、50～＜60 岁、60～＜70岁和70～＜80岁4个年龄段最为高发，发生率分别为 13.46%、17.31%、34.62%、17.31%，80 岁以上病例仅占 5.77%。 中位年龄数：P50=61.00，以 60 岁为界，老年病例高达30例，占57.69%。该组资料中男32例，女 20 例，男女发病性别比例为 1.6∶1，男性平均发病年龄（60.4±14.6）岁，女性平均发病年龄（57.1±14.2）岁，男女发病年龄差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。首次就诊科室分布：呼吸内科33例（63.46%）、心内科13例 （25.00%）、 神内科 2 例 （3.85%）、 妇产科 2 例（3.85%）、肿瘤科 1例（1.92%）。

2.2 合并基础病情况分析

合并感染性疾病者34例（65.38%），下肢深静脉血栓形成 13 例（25.00%），高血压 13 例（25.00%），慢性阻塞性肺病 11 例（21.15%），肿瘤 8 例（15.38%），冠心病 6 例（11.54%），骨折 3 例（5.77%）。 其中接受手术的种类有：骨折手术3例，子宫切除术4例（宫颈癌2例、胎盘植入1例、葡萄胎1例），多形性胶质母细胞瘤术1例，胃癌切除术1例；感染性疾病34例，肺炎18例，慢性阻塞性肺病急性发作11例，术后切口感染4例，腹膜炎1例；肿瘤患者中，肺癌5例，宫颈癌2例，多形性胶质母细胞瘤1例；有心脑血管病的患者中，高血压13例，冠心病6例，心律失常3例。

2.3 肺栓塞患者主要临床及影像学表现

临床症状方面，41 例（78.85%）有呼吸困难，25例（48.08%）有胸痛，18例（34.62%）有咳嗽，8例（15.38%）有咯血，6 例（11.54%）有心悸，5 例（9.62%）有晕厥，其他症状如发热、大汗、双下肢水肿、双下肢无力、头昏、恶心、呕吐等也出现在部分患者当中，仅有4例患者同时具有肺栓塞的三大典型症状即呼吸困难、胸痛、咯血。实验室检查中，48例患者的D-二聚体明显升高（92.3%），仅有4例D-二聚体为正常，但该4例最后都通过CTPA确诊为肺栓塞；资料中有9例患者的B型脑钠肽升高，8例患者的肌钙蛋白升高。影像学检查中，49例患者通过CTPA确诊为肺栓塞，3例患者因基础情况极差无法耐受CT检查而临床诊断为肺栓塞。

3 讨论

3.1 肺栓塞患者多存在危险因素

肺栓塞是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）为来自经脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。PTE为肺栓塞的最常见类型，通常情况下肺栓塞即指PTE。据统计，95%的肺栓塞患者的栓子来源于下肢及盆腔静脉血栓，另外也可来源于其他部位如腋锁骨下系统或肾静脉等[1]。

在肺栓塞患者当中，虽然部分发病原因不明，但绝大部分患者存在一个或以上的危险因素，遗传性因素如抗凝血酶缺乏症、凝血酶原基因突变、血纤维蛋白原异常等，获得性因素如血液高凝状态、肿瘤、高龄、急性内科疾病、创伤、手术、妊娠、中心静脉置管等[2-3]。在本研究病例资料中，仅有1例患者未发现明确的危险因素，其余患者都不同程度合并有1个或以上的危险因素，其中所占比例较多的为感染性疾病、下肢深静脉血栓形成、高血压、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤、冠心病、骨折。感染可造成内皮损伤，炎性介质可激活外源性凝血途径，造成凝血-抗凝-纤溶系统功能异常，从而促进血栓形成[4]，而下肢深静脉血栓形成又是引起肺栓塞的高危因素，本组资料显示65.38%的肺栓塞患者存在感染性疾病，25.00%的患者存在下肢深静脉血栓。本组资料中，肺栓塞高发年龄为40～80岁（占82.69%），其中又以 60～＜70 岁最为高发（占 34.62%），80岁以上病例减少 （仅5.77%），中位年龄数：P50=61.00，以 60 岁为界，老年病例高达 30 例，占 57.69%，说明老年人群仍是肺栓塞的发病高危人群。

3.2 肺栓塞临床表现多样且缺乏特异性

肺栓塞的表现可从无症状到大量栓子形成、右心衰进展迅速至患者死亡。其中，呼吸困难、胸痛、咯血为最典型的三大症状，但同时具备上述症状者较少，在本组资料中发生率分别为78.85% 、48.08% 、15.38%，仅有4例患者同时具有上述三种症状，部分病人不具备上述任何一种表现，其中以晕厥为首发而收治于神内科的有2例（10.87%），有晕厥表现的5例（10.87%）。其他常见症状有咳嗽 （34.62%）、心悸（11.54%），部分患者可有发热、大汗、下肢水肿、乏力、头昏、恶心、呕吐等表现。由此可见，肺栓塞发病时表现多样，且缺乏特异性，部分由于误诊而收治神内科、心内科等，部分由于与肺炎、慢性阻塞性肺病等表现相似而误诊或漏诊。因此，对于有肺栓塞危险因素且有上述表现的患者，应警惕该病可能，以免误诊或漏诊而延误治疗时机。

3.3 肺栓塞的相关辅助检查

目前实验室检查不能确诊肺栓塞，但仍有很重要的提示作用。其中，D-二聚体在肺栓塞的诊断与排除诊断中扮演重要角色，它对纤溶蛋白溶解活性有高度敏感性，大部分肺栓塞患者的D-二聚体均有不同程度升高，且升高程度与死亡率呈正相关[5-7]。在本组资料中，有48例患者（92.3%）提示升高，仅有4例为正常。D-二聚体升高可见于多种其他疾病如肺癌、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，故对肺栓塞的诊断缺乏特异性[8]。因此在D-二聚体在肺栓塞的排除诊断中更具有意义，研究显示，当患者的临床可能性评分（Wells评分）不高于4分且D-二聚体为结果正常时可有效排除肺栓塞的可能[9]；但对于临床高可能性的肺栓塞患者，即使D-二聚体正常也不能排除诊断。而肺栓塞确诊的金标准为肺动脉造影，但由于为有创检查，易导致致命性的并发症，所以目前很少使用。CTPA对于肺栓塞的确诊有很大的意义，特异度高，目前应用较广泛，其他检测如肺通气/血流灌注显像对肺栓塞诊断及排除诊断也有很大的提示作用且灵敏度较高，后两者在诊断的肺段水平相差不大[10-11]；静脉加压超声可检测下肢深静脉是否有血栓形成；心脏超声能检测是否有右心室功能障碍，有利于危险分层[12-15]。

随着环境危险因素的增多，肺栓塞作为潜在的致命性疾病之一，其发病率在今后一段时间将呈上升趋势。临床医师需注意警惕患者潜在危险因素，以及典型的或不典型的临床表现，强化对肺栓塞的诊断意识，及时进行相关检查，从而降低误诊率、漏诊率。

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