胸腺鳞癌1例报道

朱国庆 蔡 平 梁建辉

广东省广州市广州医学院第二附属医院心胸外科，广东 广州 5102690

胸腺鳞癌1例报道

朱国庆 蔡 平 梁建辉

广东省广州市广州医学院第二附属医院心胸外科，广东 广州 5102690

胸腺鳞癌

1 临床资料

患者男性，52岁。因左侧胸痛3月余于2013年5月14日入院。患者3月前无明显诱因出现左侧胸痛，持续性疼痛，无放射痛。无畏寒、发热，无咳血痰。无声音嘶哑。医院行胸部CT平扫及增强示前上纵膈见一肿块影，最大显示层面5.2cm×4.7cm，密度均匀，边界欠清晰，增强扫描见强化，周围脂肪间隙消失(图1，2，本文图片见封2或封3)，大血管及气管受压向后移位，肺野未见占位病灶，肺门影不大。考虑前上纵膈占位病灶，侵袭性胸腺瘤可能性大。

查体：神志清楚，消瘦，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，胸壁无静脉怒张，胸壁无压痛，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，未触及包块，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，心脏瓣膜听诊未闻及病理性杂音。腹软，腹部未触及包块，腹部无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC 8.35×109/L，分叶细胞比例71%；HGB 121g/L；PLT 268×109/L。肝肾功能、电解质正常。肿瘤指标CEA、AFP、CA199未见升高。胸部CT平扫见上述。肺功能检查示FEV1 75%，MVV87%，轻度混合性通气功能障碍，支气管舒张实验阴性。

治疗经过：行相关术前检查后，于2013年5月20日行胸腔镜下左前上纵膈肿瘤切除术。术中见胸腔无积液，壁层胸膜光滑无结节。见左前上纵膈肿物，边界不清，侵犯心包及左膈神经，其上内侧与主动脉壁紧密粘连。考虑肿瘤与周围组织关系紧密，遂将肿瘤部分切除后送冰冻病理检查提示恶性肿瘤。分离过程中见肿瘤上极侵犯左无名静脉，紧贴无名静脉将肿瘤切除，怀疑残余肿瘤组织用钛夹标记便术后放疗。切除标本肉眼观察：肿物包膜不完整，大小为5cm×5cm×3cm，切面呈灰红色，鱼肉状，质硬(图3)。术后病理石腊及免疫组化示：左前上纵膈恶性肿瘤，瘤细胞呈多边形、圆形或不规则形，瘤细胞见可见细胞间桥，呈实性片巢状分布，胞浆丰富呈嗜酸性或透明，核大深染显著异型，核分裂象易见，瘤细胞巢间见大量胶原纤维增生并分隔瘤巢(图4，5)。免疫组化*CD5(+),CK5/6(+)，Ki-67约(50%+)，p53(+)，CD20(-)，CD1a(-)，TdT(-)。病理诊断：病变符合胸腺中分化鳞状细胞癌。手术过程顺利，术后恢复出院。于2013年6月18日返院行放疗，剂量为45Gy。

2 讨 论

WHO于2004年重新修订胸腺肿瘤分类，将胸腺肿瘤分为胸腺瘤(A，AB，B1，B2，B3型)和胸腺癌[1]。胸腺癌是一种临床上罕见的纵隔恶性肿瘤。在所有纵膈肿瘤中约占2.7%，约占原发性纵膈肿瘤6%。胸腺癌是指具有恶性细胞结构特征的高侵袭性的胸腺上皮肿瘤,多发于成年男性，目前病因尚不清楚。胸腺癌表现为明显的恶性肿瘤细胞学特征，有多种组织学类型，包括低度和高度恶性肿瘤，低度恶性胸腺癌包括鳞状细胞癌、粘液表皮样癌和基底细胞癌等，高度恶性胸腺癌包括淋巴上皮瘤样癌、小细胞癌、肉瘤样癌、透明细胞癌、未分化肿瘤等[2]。

侵袭性胸腺瘤与胸腺癌鉴别主要靠病理诊断。胸部CT在鉴别侵袭性纵膈肿物与非侵袭性有明显优势，CT能清楚显示纵膈肿物病变大小、密度、边缘，而且能提示病变与胸腔内周围器官包括大血管、肺、心包、心脏、胸膜等的关系，侵袭性肿瘤往往表现与周围组织关系紧密。CT难以鉴别侵袭性胸腺瘤与胸腺癌，术前肿物穿刺有可能导致胸腔内种植转移，所以一般不主张术前穿刺。手术切除胸腺肿瘤是公认的首选治疗方法。常见术式单侧开胸入路、劈胸骨正中入路、VATS等。但是由于缺乏前瞻性研究结果尚不能证实哪种方式更好[2]。胸腔镜辅助小切口在大多数胸腺肿瘤切除有一定优势，如手术创伤小，包括胸壁肌肉切断减少，肋间神经损伤少等，术后疼痛轻，有利于术后恢复，但该法在侵袭性胸腺肿物切除中有一定局限性。恶性胸腺肿瘤与周围组织关系紧密。如心包、肺、胸膜、主动脉、无名静脉、神经等。胸腔镜下操作手术难度大，手术操作过程不慎可致瘤体破裂，引起出血、胸腔内种植转移。因此，手术探查见肿瘤与周围大血管、心包、神经等形成冰冻结构，积极开胸大切口尽可能将肿物充分切除，可以明显提高治疗效果。对于术中不能完全切除部分，用钛夹标记便于术后放疗。术中见肿物与单侧膈神经术关系紧密难分离，根据术前肺功能等检查，可考虑行单侧膈神经切除。术后放疗效果已得到公认，无论手术是否完全彻底，术后放疗都是必要的[2]。笔者认为，如果早期发现，无论恶性胸腺瘤、胸腺癌，争取早日根治性手术，术后行放疗等综合性治疗，可以提高患者术后生存率，改善生活质量。胸腺恶性肿瘤完全切除可能性很小，术后易复发，预后差。本例患者术后1年出现声音嘶哑，复查胸部CT见复发。

1. 印洪林，周晓军．胸腺瘤的分类与病理诊断［J］．医学研究生学报，2003，16(6) : 461-464．

2. 王敬慧，张树才. 恶性胸腺肿瘤的诊断与治疗进展.中国肺癌杂志 2010年10月第13卷第10期Chin J Lung Cancer, October 2010, Vol.13, No.10.

3. 钟玉敏，朱铭，陈树宝，等.永存第五对主动脉弓 [J].罕少疾病杂志，2000，7(1)：1-2.

4. 王成林，林贵.罕见病少见病的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社，1999.215-216.

R736.3

D

10.3969/j.issn.1009-3257.2014.02.16

2014-03-28

短篇报告

Case Report

朱国庆，男，心胸外科，研究生医师，镍钛合金人工食管系列研究

朱国庆