低分子肝素与雷米普利联用治疗糖尿病肾损伤的临床研究

熊秋香

·药物与临床·

低分子肝素与雷米普利联用治疗糖尿病肾损伤的临床研究

熊秋香

目的比较低分子肝素联用雷米普利与单用低分子肝素、雷米普利治疗老年糖尿病肾病(DN)的疗效。方法228例老年糖尿病肾病患者随机分为三组, 每组76例。Ⅰ组皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ组口服雷米普利5 mg/d, Ⅲ组联合使用同剂量低分子肝素和雷米普利。疗程均为1个月, 观察治疗前后尿蛋白、凝血功能、肾功能等指标变化。结果三组24 h-微量总蛋白(MTP)、β2-微球蛋白 (MG)较治疗前明显降低；Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组24 h- MTP、β2-MG明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅲ纤维蛋白原 (FIB)较治疗前明显降低, Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组FIB明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组活化部分凝血酶时间 (APTT)较治疗前明显降低, Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组APTT明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ 组血肌酐(SCr)较治疗前明显降低, Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组SCr明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组血尿素氮 (BUN)较治疗前明显降低, Ⅲ组较Ⅰ组BUN明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), 较Ⅱ组BUN有降低的趋势。结论低分子肝素联用雷米普利较单用低分子肝素或雷米普利治疗糖尿病肾病效果更显著。

低分子肝素；雷米普利；糖尿病肾病

糖尿病肾损伤是一种严重影响患者生活质量和危及生命的慢性并发症［1］, 也是导致终末期肾病(End stage renal disease, ESRD)的首位病因。其临床表现为蛋白尿、高血脂、高凝血、高血压等, 晚期出现肾衰竭［2］。因此, 治疗应运用综合的治疗方法, 以延缓疾病的进展。本研究观察低分子肝素联用雷米普利与单用低分子肝素、雷米普利治疗老年DN的临床疗效, 探索治疗老年DN最佳治疗方案。

1 资料与方法

1. 1一般资料 收集2006年1月～2013年1月在本院内分泌科门诊或住院的糖尿病患者228例, 其中男122例, 女106例, 年龄60～81岁, 平均年龄(67.16±5.34)岁。纳入标准：①所有病例符合美国糖尿病协会(ADA)关于DM诊断标准；DN诊断分期采用Mogensen DN分期标准为Ⅲ～Ⅳ期, 其中Ⅲ期137例, Ⅳ期91例。②年龄60岁以上, 有明确的DM病史, 病程均在10年以上。伴有DM视网膜病变, 同时有微量白蛋白尿, 即指尿白蛋白排泄率平均值达到20～200 μg/min。排除标准：原发性高血压、心力衰竭、泌尿系统感染及肾炎等所引起的非DM性尿微量白蛋白增多患者。根据年龄、性别、治疗方式、病理分型及病情等将患者随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组,每组76例。Ⅰ组皮下注射低分子肝素2500～5000 IU/d, Ⅱ组口服雷米普利2.5 mg/次, 2次/d。Ⅲ组联合应用低分子肝素和雷米普利, 剂量同前。疗程均为1个月, 观察治疗前后尿蛋白、血脂、凝血功能、血压、肾功能等指标变化。

1. 2治疗方法 基础治疗：所有患者均进行饮食调控,注射胰岛素或口服降糖药物控制血糖, 使空腹血糖维持在7.5 mmol/L, 餐后2 h 血糖低于10.5 mmol/L。在基础治疗的同时, Ⅰ组皮下注射低分子肝素5000 IU, 1次/d；Ⅱ组口服雷米普利2.5 mg, 2 次/d；Ⅲ组联合应用低分子肝素和雷米普利,剂量同前, 治疗时间均为1个月。

1. 3观察指标［3,4］治疗前后各组尿蛋白指标：24 h- MTP和β2-MG；凝血功能指标：FIB和APTT；肾功能指标：SCr和BUN。

1. 4统计学方法 采用 SPSS17.0软件进行分析, 计量资料以均数± 标准差表示, 采用t检；计量资料组间比较采用方差分析, 两两比较采用LSD检验, 组内治疗前后比较采用配对检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1治疗前后尿蛋白变化情况 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三组24 h- MTP、β2-MG较治疗前明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组24 h- MTP、β2-MG明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2. 2治疗前后凝血指标变化情况 Ⅰ、Ⅲ组FIB较治疗前明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组FIB明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组APTT较治疗前明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组APTT明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2. 3治疗前后肾功能变化情况 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组SCr较治疗前明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), Ⅲ组较Ⅰ、Ⅱ组SCr明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组BUN较治疗前明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05)；Ⅲ组较Ⅰ组BUN明显降低, 差异有统计学意义(P＜0.05), 较Ⅱ组BUN有降低的趋势。见表3。

表1 各组患者治疗前后尿蛋白变化情况

表1 各组患者治疗前后尿蛋白变化情况

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与Ⅰ组比较,bP＜0.05；与Ⅱ组比较,cP＜0.05

表2 各组患者治疗前后凝血指标比较

表2 各组患者治疗前后凝血指标比较

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与Ⅰ组比较,bP＜0.05；与Ⅱ组比较,cP＜0.05

表3 各组患者治疗前后肾功能变化对比

表3 各组患者治疗前后肾功能变化对比

注：与治疗前比较,aP＜0.05；与Ⅰ组比较,bP＜0.05；与Ⅱ组比较,cP＜0.05

3 讨论

随着经济的发展、人民生活水平的提高及人口的老龄化,疾病谱也在不断变化, 近代一些不良生活方式导致的高发病如糖尿病引起的慢性肾脏病日益增多。在发达国家, DN在慢性肾病中已占第一位, 我国是发展中国家, DN近年已在迅速增加。因此, 需要寻找一条治疗 DN 的有效方法, 探索最佳治疗DN 的方案, 为临床提供理论支撑。DN发病机制复杂,概括起来主要是糖代谢障碍、血流动力学障碍、加上多种细胞因子、生长因子、炎症介质等多因素多环节综合作用的结果。DN是糖尿病患者最主要的微血管并发症之一, 糖尿病血流动力学改变以微血管血流量增加、血压增高为特征［5］。高血糖引起的高渗透压可以增高肾小球滤过率, 引起肾小球毛细血管高灌注和高内压, 使系膜基质扩张和基底膜增厚,从而导致肾小球局灶性硬化和肾小球功能丧失。病理表现主要为肾小球肥大、细胞外基质增生、肾小球系膜区增宽及毛细血管基底膜增厚, 最后发展为肾小球硬化。凝血障碍是肾小球病变发展与恶化的重要因素, 因此减少蛋白尿, 抗凝是治疗糖尿病肾病的重要环节。肾功能不全时, 血肌酐、血尿素氮升高, 同时伴随着高血脂、高血压等症。

本研究结果显示：低分子肝素联合雷米普利用药组较低分子肝素用药组和雷米普利用药组能明显的降低尿蛋白指标24 h-MTP和β2-MG, 对于凝血功能指标能明显降低纤维蛋白原和明显的升高活化部分凝血活酶时间, 对于肾功能指标宁明县的降低肾功血肌酐和血尿素氮。

综上所述, 低分子肝素联合雷米普利治疗DN, 二者互补又协同, 可以从多个环节有效地治疗糖尿病肾病, 有效降低血肌酐、血尿素氮, 对肾功能衰竭有较好的改善作用, 并能减少蛋白尿, 改善凝血障碍等。

［1］ 李敏州, 高彦彬, 马鸣飞, 等.糖尿病肾病发病机制研究进展.中国实验方剂学杂志, 2012, 18(22):344-349.

［2］ 曾彩虹.糖尿病肾病肾活检的临床意义及指征.肾脏病与透析肾移植杂志, 2011, 20(4):346-347.

［3］ 马兴杰, 杨丽霞.糖尿病肾病蛋白尿形成机制.重庆医学, 2011, 40(20):2064-2067.

［4］ 陈靖.糖尿病肾病早期诊断及肾活检指征.肾脏病与透析肾移植杂志, 2011, 20(4):349-351.

［5］ 林海洋, 毛小洁, 陈恩福, 等.苦碟子联合前列地尔治疗早期糖尿病肾病的疗效观察.实用医学杂志, 2011, 27(4):673-675.

2014-06-11］

464000 河南省信阳市中心医院内分泌科