不同药物预防罗库溴铵注药痛临床效果研究*

陈鸿武 陈琳莉 黄慧青 陈建南 林一雄 唐丽虹

(1. 福建医科大学教学医院，莆田学院附属医院麻醉科，福建 莆田 351100；2.福建医科大学，福建 福州 350108))

罗库溴铵是中时效甾类非去极化肌松药，具有起效快、心血管副作用小等优点。但其较大的缺点是注射过程中产生局部静脉注药痛，可导致停药。文献报道，其注射痛发生率高达50～100%[1-4]，至今防治方法较多，但解决注药痛方法均不甚满意。前期研究发现氯普鲁卡因既可有效地预防丙泊酚注药痛[5]，又能有效地预防罗库溴铵注药痛[6]，本文进一步比较观察氯普鲁卡因等不同药物减轻罗库溴铵注药痛的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1研究方法 前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照。

1.2主要药品和仪器 氯普鲁卡因10 ml(300 mg)/ 支，晋城海斯制药有限公司生产，批号20100502。注射用盐酸瑞芬太尼1 mg /支，宜昌人福药业有限责任公司，批号6120711。罗库溴铵5 ml(50 mg)/支，荷兰欧加农公司制药有限公司生产，批号692482。Datex-Ohmeda麻醉机和监测仪，UlAND ATS-I型自动气压止血带。

1.3患者入选标准 选择 ASAⅠ～Ⅱ级，年龄17～65岁，全麻病人120例，均获得患者及家属知情同意并签字，且经莆田学院附属医院伦理道德委员会同意。有交流障碍，精神或神经疾病，肌肉系统疾病，肝肾功能不全或对氯普鲁卡因药物过敏的患者除外。

1.4分组 按麻醉诱导时给予罗库溴铵前预先静脉注射的药物，将患者随机分为四组，每组30例。Ⅰ组生理盐水6 ml，Ⅱ组利多卡因1.5 mg/kg，Ⅲ组瑞芬太尼1 μg/kg ，Ⅳ组氯普鲁卡因1.5 mg/kg。四组药物均为6 ml，容量不足者用生理盐水调制。调制药物均在室温(20 ℃～23 ℃)下完成。

1.5麻醉诱导前准备和监测 所有患者术前禁食8 h，均未用术前药,于左手背静脉穿刺，置入20G静脉套管针建立静脉通路备用。所有患者均行ECG、SPO2、HR、NIBP监测。

1.6麻醉诱导 患者的左前臂包裹气压止血带，加压至70 mmHg阻断静脉回流后，以6 ml/10 s的速度在左侧手背静脉注入各组预先给予的药物，30 s时松开止血带。麻醉诱导时按限时法给予肌松药，即先在该静脉10s内注入罗库溴铵0.6 mg/kg，观察30 s,然后静脉注射丙泊酚2 mg/kg (30 s注毕)。待下颌松弛后行经口气管内插管，IPPV模式下机械通气，静脉泵注丙泊酚0.5～1.0 mg/kg/h , 瑞芬太尼10～12 μg/kg//h 维持麻醉;罗库溴铵0.3 mg/kg间断静注，维持肌松。

1.7疼痛评定法[7]

表1 Ambesh的四分疼痛评定法

1.8观察和记录 静脉注射罗库溴铵过程中,由一名事先不知用药情况的麻醉医师专职询问患者手臂背注射部位的感觉情况,按照Ambesh的四分疼痛评定法分级评定,记录。同时观察记录在注射罗库溴铵完毕及术后24h手臂背注射部位是否出现红斑，静脉炎等情况。

2 结 果

2.1患者一般情况

各组患者性别，年龄，体重差异无统计学意义(见表2)。

表2 各组的一般情况比较

注:各组间比较，P>0.05。

表3 四组患者罗库溴铵注药痛发生情况 例(%)

注:与Ⅰ组比,﹡P<0.05； Ⅱ与Ⅲ组比，△P>0.05；Ⅳ组与Ⅱ、Ⅲ组比，○P<0.05。

2.2用药后患者注药痛情况

四组患者罗库溴铵注药痛发生情况见表3。I组罗库溴铵注药痛发生率93%，中度、重度疼痛77%，轻度疼痛16%。Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ，三组的注药痛发生率和疼痛程度明显低于I组(P<0.05)；Ⅱ疼痛发生率(20%)与Ⅲ组的(23%)及疼痛程度二者基本相似，差异无统计学意义(P>0.05)；Ⅳ组100%无注药痛；Ⅳ组与Ⅱ，Ⅲ组相比，注药痛发生率低和疼痛程度较轻，差异有统计学意义(P<0.05，见表3) 。

2.3I组在注射罗库溴铵完后1～2 min发现手臂背注射部位红斑，静脉炎6例，未经处理，约35 min后自行消退;Ⅱ-Ⅳ组注射罗库溴铵完后及术后24 h均无发现红斑，静脉炎 。I-Ⅳ组患者在实验用药过程中生命征均较稳定，SPO2≥96%。Ⅱ-Ⅳ组所有患者中均无发现局麻药过敏反应、中毒症状。

3 讨 论

罗库溴铵于1990年开始临床应用，是目前临床作用起效最快的甾类非去极化肌松药，现已广泛临床应用。但罗库溴铵静脉注药痛可产生麻醉诱导期间患者的疼痛、紧张和不适感；其注药痛确切机制尚不清楚，可能与局部组织组胺和类胰蛋白酶释放，刺激C神经纤维末梢，一方面引起轴突反射，血管舒张，另一方面由刺激产生的兴奋信号传入中枢，导致主观感觉痛、痒和局部出现红斑及静脉扩张反应等有关[8,9]。麻醉诱导期注入浅静脉时(开始5-20 s)常在注射部位产生烧灼样或酸涨样的疼痛，会让病人诉说注药局部疼痛或引起肢体不自主抽动，或注射局部出现一过性红斑或“静脉炎”现象。

罗库溴铵用于静脉快速诱导时，气管插管剂量0.6 mg/kg，注药90 s后可作气管插管[10]。本文采用限时法(timing principle)和止血带法配合研究，即限时法是按照静脉麻醉药和非去极化肌松药达到峰效应的时间和最佳麻醉深度时间的重合，诱导时先静脉注射插管剂量的非去极化肌松药，30～60s后再给予丙泊酚，60s左右就能顺利进行气管插管[11]。止血带法是一种常用于预防丙泊酚或罗库溴铵注药痛的技术[5,6,12-15,17]。

研究结果显示，对照组(I组) 罗库溴铵的注药痛有相当高的发生率(93%)，与国外报道[4]的高发生率100%接近。Shevchenko 等[15]预注1%利多卡因0.1 ml/kg，15s后经同一血管注射罗库溴铵1 mg/kg，注药痛发生率从对照组的84%下降到46%。Cheong等[16]将90例病人等分成3组，分别预注利多卡因30 mg、10 mg或生理盐水，3组罗库溴铵注药痛的发生率分别为7%、37%和77%。Memis 等[17]预注利多卡因30 mg，与预注生理盐水的对照组比较，注药痛发生率从80%下降到26%，且认为在利多卡因，昂丹司琼，曲马多，芬太尼用药组中，利多卡因效果最好，芬太尼效果最差。前期我们的研究[6]的利多卡因剂量30 mg，罗库溴铵的注药痛发生率从97%下降到23%，这与本文研究类似。可见预先注射利多卡因能有效降低罗库溴铵的注药痛，是罗库溴铵引起注药痛的主要防治手段之一。 但是Reddy等[4]观察50 mg利多卡因虽然防治效果也不错，但仍然无法完全消除注药痛。Yoon JC等[18]报道利多卡因剂量增至1.5 mg/kg，作用时间长达90 s效果也不满意，建议缩短利多卡因作用时间效果更好，而本文利多卡因剂量1.5 mg/kg，作用时间30 s消除罗库溴铵注药痛效果与之不一致。氯普鲁卡因1.5 mg/kg比利多卡因防治效果好，我们认为虽然二者都是局麻药，但主要还是由其本身药物特性决定的，与其作用时间无关。

Ertugrul[19]认为预注瑞芬太尼1 g/kg能有效预防罗库溴铵注药痛，与预注利多卡因50 mg组基本相同。这与我们研究结果相似。但Yoon JC等[18]观察提示预注瑞芬太尼1 g/kg预防罗库溴铵注药痛的效果比利多卡因1.5mg/kg效果好，并认为瑞芬太尼具有与芬太尼类似的外周局麻样作用。

20世纪七十、八十年代，在中国大陆，普鲁卡因静脉滴注维持全身麻醉已被临床广泛应用[20]。盐酸氯普鲁卡因，化学名为4-氨基-2-氯苯甲酸-2-(二乙氨基)乙酯盐酸盐，为普鲁卡因的氯化同类局麻药，血浆半衰期成人男性为21±2 s，女性为25±1 s。本研究采用止血带法和试验药物留药时间30 s是让试验药物在外周静脉内皮神经末梢有足够接触时间;其作用机制是主要通过封闭钠通道的内口产生神经阻滞作用。目前认为钠通道上存在一个以上的特殊结合点。由于—Cl基团与苯环共轭，使孤对电子与钠通道上的受体产生快速有效的结合，导致Na+离子内流终止，神经传导逐渐停止。另一方面，氯普鲁卡因的—Cl基团由于解离系数较大，从受体上解离速度也较快。氯普鲁卡因除用于局部麻醉、椎管内麻醉外，也用于局部静脉麻醉[21.22]、静脉全身麻醉，且能有效防治气管插管的心血管应激反应(3 mg/kg)[23]。前期研究[6]发现局部静脉注射氯普鲁卡因防治罗库溴铵的注药痛具有剂量依存关系，90 mg氯普鲁卡因防治效果最佳，本文结果显示氯普鲁卡因1.5 mg/kg比利多卡因、瑞芬太尼防治效果好，可达到最佳效果，100%无痛，且远离于氯普鲁卡因安全极量1 g，值得临床推广应用。

Ⅱ-IⅤ组罗库溴铵注射完毕及术后24 h均无发现红斑，静脉炎，考虑是因为利多卡因，氯普鲁卡因都属局麻药，瑞芬太尼也有外周局麻作用， 静脉注射后对内膜起膜稳定剂作用，产生麻醉止痛效应，阻断介质释放，阻止了局部红斑及静脉扩张反应的发生。本研究中Ⅱ-IV组所有患者均未发现局麻药过敏反应、中毒症状，但毕竟氯普鲁卡因是酯类局麻药，药物过敏试验阴性者临床应用较为安全。

总之，预注利多卡因、瑞芬太尼，氯普鲁卡因均能减轻罗库溴铵的注药痛；氯普鲁卡因1.5 mg/kg预防罗库溴铵注药痛效果最好。

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