EnSite Velocity系统指导单导管射频导管消融右心室流出道室性期前收缩的初步体会

黄鸿博 沈才杰 陈晓敏 孙立勤 储慧民

EnSite Velocity系统指导单导管射频导管消融右心室流出道室性期前收缩的初步体会

黄鸿博 沈才杰 陈晓敏 孙立勤 储慧民

目的探讨EnSite Velocity系统指导单导管射频消融（RFCA）治疗右心室流出道（ROVT）室性期前收缩（PVCs）的可行性。方法28例药物未能控制的ROVTPVCs患者行单导管消融术，消融导管在EnSite Velocity系统指导下进行解剖标测重建RVOT模型，经激动顺序标测及起搏标测明确消融靶点。结果RVOT建模时间及所需X线曝光时间为（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min。即刻消融成功率100%，异位起搏点起源自间隔部17例（60.7%）、前壁3例、后壁3例、游离壁5例。消融靶点较体表QRS波群起点提前（34.2±5.1）ms。手术总时间、总X线曝光时间、标测时间、消融时间分别为（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min，其中6例零X线曝光。术中、术后没有相关并发症出现，观察（19.7±8.6）d，复发1例。结论RVOT PVCs多起源于间隔部，经EnSite Velocity系统指导的单导管消融安全有效。

EnSite Velocity系统；右心室流出道；室性期前收缩；射频导管消融

室性期前收缩（PVCs）的异位起源点以右心室流出道（RVOT）最为常见，对于药物控制治疗效果不佳或不易耐受的患者，射频导管消融（下称消融）治疗具有较高的成功率，约90%以上[1]。近年来三维标测系统可提供术者直观、可靠的电解剖信息，弥补了常规标测模式中存在靶点标测耗时、X线曝光时间长的缺陷，同时提高了手术安全性及成功率。本中心使用新一代的三维电解剖标测系统——En-Site Velocity指导消融RVOT起源PVCs，现将经验总结如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择宁波市第一医院2012年8月至2013年8月收住的药物未能控制症状或无法耐受，且心电图符合RVOT起源的PVCs患者28例，其中男性8例，女性20例，年龄23～68（43.3± 10.2）岁；合并高血压5例，糖尿病2例；24h动态心电图记录PVCs总数≥10 000/d；合并短阵室性心动过速2例，形态与PVCs一致。所有入选者心电图符合RVOT起源PVCs特征：心电轴右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈高幅R波，胸导联QRS波群呈左束支传导阻滞型，胸前导联R/S移行在V3或V4，aVR、aVL呈QS型[2]。

图11 例复发患者反复多位点RVOT标测与消融示意图。A.左图为左前斜位EnSite Velocity指导下进行边建模边激动标测（One Model功能），黑色代表PVCs起源位点，虚线箭头代表传导方向，His为希氏束部分；右图（5帧）及对应左图实线箭头代表不同部位心内点图，在第3帧图片部位消融成功，提前QRS波群35ms。B.消融靶点起搏图形（右图）基本与12导联心电图一致（左图）。

1.2 方法

1.2.1 常规电生理检查及标测穿刺右股静脉，留置8F静脉鞘管，将SafireTM双向弯消融导管（美国圣尤达公司生产）放至RVOT。连接EnSite Velocity（美国圣尤达公司生产）三维电生理标测系统，行RVOT三维建模，应用其One Model功能，在一次标测过程中即可同时获取解剖图、电激动图信息（图1）。其中，6例零X线曝光标测与消融利用该系统类似造影的“点云”功能，消融导管推送中出现A波电位由大到小提示由高位右心房向低位右心房方向，在继续送入导管过程记录到心室电位（V波）提示进入右心室，结合途径位置解剖关系及导管阻力等综合因素送至RVOT，其方法与刘小青等[3]相似。采用起搏与顺序激动标测两者相结合的方法确定最佳消融靶点，起搏靶点保证起搏PVCs与自身PVCs形态在体表12导联心电图至少11个导联相同，靶点局部激动较体表QRS波群起点提前≥20ms。标测到室性期前收缩的最早激动部位为靶点，导航消融导管至靶点，消融前起搏靶点，温度45～50℃，功率30～50W。以PVCs消失，且静脉滴注异丙肾上腺素（上海禾丰制药有限公司，规格:1mg/支，产品批号：030401）以及右心室程控刺激不能诱发PVCs为消融终点。根据术者对该系统操作的熟练程度将患者划分为前3个月手术者7例（第1组）及后9个月手术者21例（第2组），记录并比较临床及相关手术资料。

1.2.2 术后随访术后1周、1个月内门诊进行心电图、动态心电图检查判断是否复发。患者在未服用任何抗心律失常药物下动态心电图记录室性期前收缩次数较术前减少90%以上作为消融成功的标准。

1.3 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。

表1 两组消融时间比较（min）

2 结果

2.1 消融结果动态心电图示平均室性期前收缩次数（15 882±4 579）次/d，RVOT建模时间及所需X线曝光时间为（6.6±2.2）min、（0.5±0.4）min，取点（36.2±11.4）个。所有患者即刻消融成功，起源自间隔部17例，前壁3例，后壁3例，游离壁各5例，消融靶点较体表QRS波群起点提前（34.2±5.1）ms，手术总时间、总X线曝光时间、标测时间、消融时间分别为（56.2±13.9）min、（1.1±0.7）min、（15.5±8.2）min、（5.5±2.9）min。各有5例及3例分别经异丙肾上腺素与右心室心尖部起搏诱发出1～2次原先形态PVCs，1例间隔部起源PVCs反复消融后经异丙肾上腺素诱发出5次原先形态PVCs，最终消融成功，观察（19.7±8.6）d，该例患者术后9d复发，动态心电图示PVCs 12 398次，术中、术后无相关并发症出现。

2.2 两组消融时间比较见表1。

由表1可见，除第1组建模时间及所需X线曝光时间多于第2组外（P＜0.05），余指标两组差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

RVOT起源PVCs患者多数不合并器质性心脏病，其心电图具有特征性表现[2]，有学者发现存在不同程度的脂肪沉积、瘢痕组织、运动减弱等表现[4]，提示RVOT存在致心律失常的病理基础，个别频发室性期前收缩患者也可导致不良预后，轻者严重影响患者生活质量，重者可发生心律失常性心肌病[5]，甚至猝死[6]。对于药物治疗无效或者不能耐受者的频发、症状性PVCs，首选治疗策略为消融[7]，本研究即刻成功率100%，随访仅1例复发，其可能原因为该患者起源位点较深，甚至可能达心外膜，故消融中反复消融终止又反复可诱发，可再次消融进行评价，如反复心内膜途径消融失败可尝试左心室流出道标测，必要时尝试心外膜途径消融。

与传统全程借助X线指导消融模式相比，三维电解剖标测系统具有以下优势：（1）直观的三维几何模型，为术者提供解剖标志及腔内的定位、三维电传导图等；（2）准确到达消融靶点，消融过的位置可进行记忆；（3）较少或不需要X线进行标测和消融。EnSite Velocity系统作为美国圣犹达公司新推出的一款电生理标测系统，通过电场定位的工作原理快速精确完成建模，除上述优点外突出以下两个新优点[8]：（1）One Model功能：以往的Ensite系统在标测与建解剖图分开进行，Ensite Velocity系统可同时获取上述信息，从而缩短了标测时间。（2）Real Review功能：以往Ensite系统实时和回顾图需相互切换，而新系统则能同时显示实时和回顾图，方便对比。本研究中，EnSite Velocity在保证有效、安全手术的同时，所需X线曝光量仅仅（1.1±0.7）min，主要分布于导管进入RVOT过程中，其中5例零X线曝光，其对于特殊患者如孕妇、儿童尤为重要，且随着手术例数增加，术者对该系统的熟练程度增加，建模及X线曝光量呈明显下降趋势。另外，单消融导管进行标测及消融一定程度上减轻了患者经济负担。

综上所述，新一代三维电解剖标测系统EnSite Velocity为临床电生理提供了又一利器，值得临床推广应用。不足之处在于手术数量少，随访时间短，需手术量的增加、延长随访时间，进一步观察其远期预后。

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The initial experiences in radiofrequency catheter ablation of right ventricular outflow tract premature ventricular contracts with a single catheter guided by EnSite Velocity system

HUANG Hongbo,SHEN Caijie,CHEN Xiaomin,et al.Department of Cardiology,Ningbo First Hospital,Ningbo315010,China

CHU Huimin,E-mail:shenzihai1101@126.com

Objective To explore the feasibility of radiofrequency catheter ablation(RFCA)of right ventricular outflow tract(RVOT)premature ventricular contract(PVC)with a single catheter guided by EnSite Velocity system.Methods28 patients with symptomatic RVOTPVCs refractory to medicines underwent single-catheter ablation.RVOT electroanatomical map was reconstructed by catheter mapping guided by EnSite Velocity system.PVC loci were localized by activation sequence mapping and pacing mapping.ResultsThe times for electroanatomical reconstruction of RVOT and X-ray exposure were 6.6±2.2 min and 0.5±0.4 min,respectively.RFCA was successful in all cases.PVC originated from septum (17 cases),anterior wall(3 cases),posterior wall(3 cases)and free wall(5 cases).The site of ablation preceded the onset of surface QRS by 34.2±5.1ms.The total procedure time,total X-ray exposure time,mapping time and ablation time were 56.2±13.9 min,1.1±0.7min,15.5±8.2 min and 5.5±2.9 min,respectively.Fluoroscopy was not taken in 6 patients.PVC recurred in one patient during follow-up of19.7±8.6 days.No complication occurred.Conclusion RVOTPVCs originate mostly from septum.Single-catheter ablation under the guidance of EnSite Velocity system is safety and effective.

EnSite Velocity system;Right ventricular outflow tract;Premature ventricular contracts;Radiofrequency catheter ablation

2013-11-14）

（本文编辑：马雯娜）

315010浙江省宁波市第一医院心内科（黄鸿博为慈溪市第六医院进修医师）

储慧民，E-mail：shenzihai1101@126.com