直接PCI联合参麦注射液对急性前壁心肌梗死患者血浆脑钠肽、醛固酮水平和左心室重构的影响

马彩艳 童 鸿 李小玲 舒 哲 张 伟 张田杰

直接PCI联合参麦注射液对急性前壁心肌梗死患者血浆脑钠肽、醛固酮水平和左心室重构的影响

马彩艳 童 鸿 李小玲 舒 哲 张 伟 张田杰

目的探讨直接经皮冠状动脉介入（PCI）治疗联合静脉应用参麦注射液对急性前壁心肌梗死患者血浆醛固酮（ALD）、B型脑钠肽（BNP）水平和左心室重构的影响。方法将38例ST段抬高急性前壁心肌梗死行直接PCI患者分为两组:实验组（n=19）和对照组（n=19）。实验组在基础药物治疗基础上,于直接PCI术后予以静脉滴注参麦注射液（50mg/d）；对照组单给予基础药物治疗。两组患者于PCI术前、治疗2周、24周后分别抽血检测血浆ALD和BNP，治疗2周、24周后分别行超声心动描记术检测左心室重量（LVM）和室壁运动指数（WMSI）。结果两组患者在治疗2周时实验组ALD、BNP低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗24周时实验组ALD、BNP、WMSI显著低于对照组（均P＜0.01），LVEF显著高于对照组（P＜0.01）。结论急性前壁心肌梗直接PCI术后应用参麦注射液有利于改善左心室功能。

ST段抬高心肌梗死；参麦注射液；醛固酮；B型脑钠肽；室壁运动指数

急性心肌梗死（AMI）是心内科最常见的急危重症，也是导致心室重构和心力衰竭的主要原因。AMI患者的预后主要取决于能否尽早开通梗死相关动脉（IRA），但早期再通并不能完全防止心室重构。AMI后激活的循环神经激素（肾素活性等）水平升高使得心血管系统仍然处于应激状态，循环神经激素长期过度激活引起心脏重塑的慢性病理改变，引发心力衰竭[1]。血浆醛固酮和B型脑钠肽（BNP）水平在AMI合并心力衰竭患者的病理生理过程中起着一定的作用[2-3]。研究表明，参麦注射液是治疗充血性心力衰竭的有效药物。本文通过研究参脉注射液对上述神经因子的影响，进一步阐明参麦注射液对改善AMI患者心室重构的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2010年3月至2013年9月在我院发病12h以内的ST段抬高型前壁心肌梗死患者38例,其中男性23例,女性15例，年龄43～77（63.83±8.30）岁。38例患者均符合WHO急性前壁心肌梗死的诊断标准。入选标准：（1）持续不缓解的胸痛超过30 min；（2）心电图相应导联（至少连续2个前壁相关导联）ST段抬高＞0.2mV；（3）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）超过正常2倍和（或）肌钙蛋白阳性；（4）持续胸痛开始至入选时间＜12h；（5）经急诊冠状动脉造影证实IRA为冠状动脉左前降支（LAD）近端。排除标准：（1）原有严重瓣膜性心脏病、心肌病、心包炎、原发性肺动脉高压者；（2）并发结缔组织病、自身免疫性疾病且明确诊断者；（3）就诊半个月内有大手术或严重外伤史者；（4）心源性休克、血容量过低或任何其他临床情况禁用血管扩张剂者；（5）AMI后机械并发症者；（6）对碘过敏者；（7）24h内服用过昔多芬者；（8）需要机械通气或严重肝、肾功能不全者。

1.2 方法

1.2.1 手术方法所有发病12h以内的急性ST段抬高型前壁心肌梗死患者,均经绿色通道至我院导管室,急诊行冠状动脉造影术证实了IRA为LAD近端。根据冠状动脉病变特点行经皮冠状动脉介入（PCI）术，开通IRA即LAD，均于LAD梗死部位植入支架。患者于术前常规顿服阿斯匹林300mg，氯吡格雷600mg。手术成功标准为术后残余狭窄≤30%, TIMI前向血流3级且无急性再闭塞、急诊冠状动脉搭桥术、术中死亡等严重并发症。

1.2.2 分组及用药方法对符合纳入标准的患者进行前瞻性的随机对照临床试验，分为参麦注射液+基础治疗组（实验组）、基础治疗组（对照组）。采用简单随机法将38例患者编入实验组和对照组，每组19例。对照组参照《急性心肌梗死指南》的推荐，对每例患者采用硝酸酯类、抗凝、抗血小板、调脂及β受体阻滞剂等常规药物治疗。实验组在对照治疗的基础上给予参麦注射液（杭州正大青春保药业有限公司，50ml/支）50ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，1次/d，治疗2周。两组患者年龄、性别、病程、主要病史、疾病危险分层等方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料的比较[例（%）]

1.2.3 血浆醛固酮和BNP检测PCI治疗前、治疗2周、24周后分别抽血。醛固酮测定采用特异性抗体竞争性免疫反应法，仪器采用DFM-96型多管放射免疫计数器（众成机电技术公司提供），试剂由北京北方生物技术研究所提供。使用瑞士Bio-BMD公司的Triage BNP测试板测试BNP水平。

1.2.4 左心室重量（LVM）和室壁运动指数检测治疗2周、24周后分别检查LVM和室壁运动指数。所用仪器为HP 7500型彩超仪（Philips Ltd，Dutch），探头频率为25MHz。取左心室长轴切面，用二维超声指导M型超声在呼气末取样测定左心室舒张末期内径（LVEDd）、舒张期左心室后壁厚度（LVPW）及室间隔厚度（IVS）。应用双平面辛普森法计算左心室舒张末期容积（LVEDV）、左心室收缩末期容积（LVESV）和左心室射血分数（LVEF）。LVM采用美国超声协会推荐的测量方法[1]，即LVM=0.8×1.04[（LVEDd+ LVPW+IVS）3-LVEDd3]+0.6。室壁运动分析采用美国超声学会（ASE）推荐的16段法：运动正常=1分，运动减弱=2分，无运动=3分，矛盾运动=4分，室壁瘤形成=5分。室壁运动指数=各室壁节段运动评分总和/参与评分的室壁节段数。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组血浆醛固酮和BNP的比较见表2。

由表2可见，治疗2周时实验组醛固酮、BNP较对照组有改善，但差异均无统计学意义（均P＞0.05），在治疗24周时实验组醛固酮、BNP显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.2 两组患者治疗后超声心动描记术指标比较见表3。

由表3可见，治疗2周时LVM、室壁运动指数、LVEF实验组较对照组有改善，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。在治疗24周时实验组室壁运动指数显著低于对照组，LVEF显著高于对照组（均P＜0.01），LVM差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 不良反应及随访结果两组治疗前后血、尿、粪常规及肝、肾功能未见明显变化，未发现明显的不良反应。实验组发生短阵室性心动过速、频发室性期前收缩1例；对照组发生心绞痛1例，心力衰竭1例，短阵室性心动过速、频发室性期前收缩1例。无一例发生再次心肌梗死、再次血运重建及死亡。

表2 两组血浆醛固酮和BNP的比较

表3 两组患者治疗后超声心动图指标比较

3 讨论

心肌梗死后左心室重构（LVRM）是AMI进行性发展的病理生理过程，AMI后数小时内即已开始。坏死心肌不协调地拉长、变薄和非梗死区心肌的离心性肥厚导致梗死区心室壁膨胀、心室扩大和心室腔几何形态发生改变。这一过程不仅使AMI患者左心功能严重受损,并发症增多，而且病死率亦明显增多。因此，防止心肌梗死后LVRM具有重要临床意义[5]。目前，早期接受再灌注治疗可以限制AMI患者LVRM、改善左心室功能,这已得到大量循证医学的支持，但是，仍有一部分患者，即使开通了心外膜IRA，也不能保证梗死区域心肌组织实现持久和完全性的血液灌注，这部分患者仍不可避免地导致并发症的发生及心功能恶化。

当心脏发生病理性损伤时,首先BNP在应激状态下爆发式合成，迅速被诱导表达，同时其外周清除受体下调；其次心脏泵血功能下降，激活缩血管神经激素系统，致心室充盈压增高，刺激心肌细胞合成释放BNP，BNP与缩血管神经激素系统形成对抗性调节，制衡循环系统的过度应激反应，发挥心脏保护作用；同时，当缩血管激素持续过度激活，儿茶酚胺、血管紧张素、内皮素、加压素以及幸存心肌细胞分泌的生长因子均能促进BNP合成及释放增加。心肌梗死后BNP的急剧增加是心脏存活细胞的合成增加所致，是心脏功能受损时机体内源性产生的一种代偿性心脏保护因子和缩血管循环神经激素的对抗性调节激素,它不表示损伤,而是说明功能代偿。两组患者在术后2周时BNP有一过性的增高，可能与此有关。

BNP上升是对心肌缺血的一种反应，在一些AMI患者中，升高的BNP水平直接反映了左心室功能障碍的受累程度。BNP也是心肌梗死后死亡率的重要指标。AMI后左心室重构引起进行性心功能减退，心力衰竭的致病机制主要是心肌缺血后心肌细胞丧失。近年来研究发现，凋亡是心肌细胞丧失的途径之一,并在缺血早期心肌细胞主要通过凋亡方式丧失。使用参麦注射液治疗后凋亡的心肌细胞数量明显减少，提示参麦注射液能改善体外循环下心脏瓣膜置换术患者的心功能。我们观察的病例与常规药物治疗相比，早期静脉内应用参麦注射液虽然在2周时血浆醛固酮、BNP水平无差别，但在第24周血浆醛固酮、BNP水平明显降低，因此，早期应用参麦注射液可有效遏制激活的循环部分神经激素，从而改善心室重构。

本研究结果显示，急性前壁心肌梗死患者经直接PCI术使IRA尽早再通，恢复冠状动脉血流后，与基础药物治疗相比，早期静脉内应用参麦注射液虽然在2周时反映心室重塑和心功能的指标间无差异，但在第24周可明显降低LVM、室壁运动指数，提高LVEF。因此，早期应用参麦注射液可进一步抑制心室重塑，保护左心室功能。

[1]张平洋,冯雪虹.辛伐他汀对高血压病患者左室重量和血管内皮功能的影响及其间的关系[J].四川医学,2010,31（9）：1364-1366.

[2]陈雯艾,陈君柱,刘海波,等.早期血脑钠肽水平对首次急性心肌梗死后近期左室重构的预测价值[J].浙江医学,2009,31（2）：158-160,163.

[3]来蕾,段徐,王宁夫,等.原发性醛固酮增多症患者左室肥厚和颈动脉硬化的发生及相关性[J].浙江医学,2010,32（1）：57-59.

[4]钱国权,韦凡平.急性心肌梗死患者急诊PCI术后早期心电图ST段下降幅度与血浆脑钠肽变化的临床观察[J].心电与循环,2013, 32（5）：406-408.

[5]陈丹,黄仑,尚怡君.急性心肌梗死直接PCI联合静脉应用重组人脑利钠肽对左心室重构和功能的影响[J].吉林医学杂志,2010, 32（1）：11-14.

Effects of combination of Shenmai and primary percutaneous coronary intervention on aldosterone,B-type natriuretic peptide and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction

MA Caiyan,TONG Hong,LI Xiaoling,et al.Tongde Hosipital of Zhejiang Province,Hangzhou310012,China

MA Caiyan,E-mail:mcy-wj@163.com

Objective To evaluate the effects of Shenmai injection with primary percutaneous coronary intervention (PCI)on aldosterone,B-type natriuretic peptide(BNP)and left ventricular function in patients with acute anterior myocardial infarction(AAMI).Methods38 patients underwent primary PCI for AAMI were randomized divided into Shenmai group(n=19)and control group(n=19).All patients received regular therapy.Patients in Shenmai group received Shenmai injection 50mg/d for 15 days on the basis of regular therapy.The serum ALD and BNP were measured before, 2 weeks and 24 weeks after PCI.Echocardiography was performed at 2 weeks and 24 weeks after PCI.Results The levels of ALD and BNP were not significantly different between Shenmai and control groups at 2 weeks,but significantly lower in Shenmai group than control group at 24 weeks.Wall motion index was significantly lower,and left ventricular ejection fraction was significantly higher in Shenmai group than control group at 24 weeks(all P＜0.01).Conclusion Shenmai injection may improve left ventricular function in patients with AAMI after primary PCI.

ST-elevated myocardial infarction;Shenmai injection;Aldosterone;B-type natriuretic peptide;Wall motion index

2013-10-22）

（本文编辑：马雯娜）

浙江省医学会临床科研基金项目（2011ZYC-A07）

310012杭州市浙江省立同德医院心内科

马彩艳，E-mail：mcy-wj@163.com