不同年龄段急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗术的临床评价

张建勤 王 迎 郑继锋 江力勤 蒋芬芬

不同年龄段急性心肌梗死患者冠状动脉介入治疗术的临床评价

张建勤 王 迎 郑继锋 江力勤 蒋芬芬

目的评价不同年龄对急性心肌梗死经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的安全性和临床疗效的影响。方法回顾性分析急性心肌梗死患者348例，按年龄分为3组，青中年组、年轻老年组及老年组，比较各组临床特征、冠状动脉病变特点及PCI成功率及手术并发症。结果老年组非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、行主动脉球囊反搏术（IABP）比例均高于青中年组（均P＜0.05）。青中年组患者病变多为单支病变，以前降支病变为主，病变类型中血栓型病变多见，单支病变例数及血栓例数与老年组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；老年组患者的冠状动脉病变多为多支病变，与年轻老年组及青中年组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），病变类型中中重度钙化病变多见，与青中年组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI术中、术后并发症老年组高于青中年组及年轻老年组，PCI成功率老年组低于青中年组，死亡率高于青中年组及年轻老年组（均P＜0.05）。结论老年急性心肌梗死患者PCI成功率下降，并发症增加。

急性心肌梗死；经皮冠状动脉介入术；年龄

联合国世界卫生组织将年龄划分为5个阶段：44岁以下为青年人，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老人。改革开放后随着生活水平的提高、人均寿命的增加和人口老龄化的加重，冠心病的发病率也逐渐升高，其中急性心肌梗死发病率呈逐年升高趋势。目前临床上冠心病药物治疗、介入器材日益完善，临时起搏器、主动脉内球囊反搏导管、左心室辅助等装置的使用增加，经皮冠状动脉介入（PCI）治疗技术提高，冠心病急性心肌梗死介入治疗的安全性及成功率不断提高。本文回顾性分析近年来在我院住院确诊为冠心病急性心肌梗死并行PCI治疗的患者，按年龄分为青中年组、年轻老年组及老年组，对其临床特征、冠状动脉病变特点、PCI成功率及并发症进行比较，探讨各年龄段急性心肌梗死患者PCI治疗的安全性及成功率。

1 资料和方法

1.1 一般资料选择2009年12月至2013年9月我院心内科确诊为冠心病急性心肌梗死并接受PCI治疗的患者348例，急性心肌梗死符合全球心肌梗死统一定义[1]。其中男性258例，女性90例，年龄28～88岁；术前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）282例，急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）66例。按照年龄分为3组，＜60岁以下组（青中年组）134例，60～75岁组（年轻老年组）112例，≥75岁组（老年组）102例，3组一般资料比较见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法经桡动脉途径完成冠状动脉造影及冠状动脉PCI 309例，经股动脉途径39例，采用Judkins法行左右冠状动脉造影，首次手术均对梗死相关动脉进行PCI治疗，包括单纯经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）或PTCA及支架植入术。手术时机选择根据中华医学会心血管病分会《经皮冠状动脉介入治疗指南（2009）》要求[2]，并取得患者家属知情同意。其中完成急诊PCI术213例，行血栓抽吸治疗45例，合并心源性休克经股动脉途径行主动脉内球囊反搏（IABP）36例，在机械通气辅助下完成手术7例，植入心脏临时起搏器16例。

1.2.2 手术成功标准植入支架者病变处残余狭窄＜20%，TIMI血流2～3级，无紧急冠状动脉搭桥术及死亡等严重并发症。单纯PTCA者病变处残余狭窄＜50%,TIMI血流3级。

1.2.3 冠状动脉病变判定所有患者均完成冠状动脉造影术，累及左前降支、旋支、中间支和右冠状动脉及主要分支血管1支者为单支病变,累及2支者为2支病变,累及3支或3支以上或左主干病变狭窄者为多支病变。病变取直径狭窄≥50%为有意义病变。根据1999年美国心脏协会（AHA）和美国心脏学会（ACC）基于病变的特殊形态对病变进行分类[3]，取其中血栓性病变及中重度钙化病变进行比较。

1.2.4 药物治疗入院即嚼服阿司匹林肠溶片300mg，氯吡格雷[商品名：波立维，赛诺菲（杭州）制药有限公司）]300～600mg；阿司匹林[商品名：拜阿司匹林，拜耳医药保健有限公司（北京）]0.1g,1次/d,氯吡格雷75mg，1次/d。PCI术中用普通肝素70～100U/ kg，后每小时追加1 000 U，血栓明显者术中予GPⅡb /Ⅲa受体拮抗剂（商品名：欣维宁，武汉远大制药集团有限公司）180μg/kg弹丸式冠状动脉内注射，术后以2.0μg/（kg·min）维持12～24h，低分子肝素0.4皮下注射2次/d，持续3～7d，根据临床情况使用他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI类药物等。

1.3 统计学处理采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组心肌梗死类型及植入IABP情况比较见表2。

表2 3组心肌梗死类型及使用IABP情况比较[例（%）]

由表2可见，老年组患者中NSTEMI及植入IABP比例高于青中年组，差异均有统计学意义（χ2= 9.15、4.00，均P＜0.05）。

2.2 3组患者冠状动脉病变情况比较见表3。

由表3可见，3组患者梗死血管均以前降支为主，但差异无统计学意义（P＞0.05）；老年组患者的冠状动脉病变多为多支病变，与年轻老年组及青中年组比较差异有统计学意义（χ2=4.33、12.32，均P＜0.05）；病变类型中中重度钙化多见，与青中年组比较差异有统计学意义（χ2=25.15，P＜0.05）。青中年组中病变多为单支病变，以前降支病变为主，病变类型中血栓多见，单支病变例数及血栓例数与老年组患者比较差异均有统计学意义（χ2=8.34、5.91，均P＜0.05）。

2.3 3组患者PCI并发症、手术成功率及死亡率比较见表4。

由表4可见，老年组中PCI相关并发症13例：术中发生严重恶性心律失常4例，其中室性心动过速、心室颤动3例，见于梗死血管血流再通后，考虑为缺血再灌注损伤，经电转复后恢复；心脏骤停1例，经心肺复苏及药物治疗后恢复。术中并发急性左心衰竭2例，均予气管插管呼吸机辅助通气下完成手术。1例术中无复流。PCI术后心力衰竭加重4例，出现心源性休克肺水肿，1例经呼吸机辅助通气、持续血液滤过治疗等治疗后好转，1例合并急性肾功能衰竭，经血液滤过好转，2例治疗无效死亡。术后IABP股动脉穿刺处动脉瘤2例，1例压迫止血后好转，1例动脉瘤内注射凝血酶无效予手术治疗成功。PCI并发症老年组与青中年组及年轻老年组患者差异均有统计学意义（χ2=8.25、4.75，均P＜0.05）。老年组PCI成功率低于青中年组，差异有统计学意义（χ2=5.35，P＜0.05）。老年组中住院期间死亡8例，死于PCI术中无复流1例，死于心力衰竭2例，PCI术后5d心脏游离壁破裂死亡1例，死于心源性休克4例；青中年组中死亡3例，均死于心源性休克；年轻老年组中死亡2例，死于心源性休克1例，术后3d室间隔穿孔死亡1例。老年组死亡率与青中年组及年轻老年组比较差异均有统计学意义（χ2=4.09、4.40，均P＜0.05）。

表3 3组患者冠状动脉病变情况比较[例（%）]

表4 3组患者PCI并发症、手术成功率及死亡率比较[例（%）]

3 讨论

不同年龄段的冠心病急性心肌梗死患者具有不同的危险因素及冠状动脉病变特点。本研究结果显示青中年组冠心病急性心肌梗死的高危因素主要为吸烟，合并高血压及糖尿病的比例远低于老年组，与既往研究基本一致；冠状动脉病变以局限性单支病变、前降支病变、STEMI为主，罪犯血管病变以血栓性病变为主；PCI手术并发症较少，成功率较高。老年冠心病急性心肌梗死患者多为多种危险因素，包括血糖、血脂、血压等，罪犯血管也以前降支为主，但是更多为多支病变、弥漫性病变、钙化病变，NSTEMI比例高。

老年冠心病患者有着自身病理生理特点，各器官脏器均有不同程度减退，合并慢性病较多，如脑血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、外周血管粥样硬化及肾功能减退等，故高龄患者进行冠状动脉搭桥术风险高，死亡率高[4]。与冠状动脉搭桥术相比，PCI手术创伤小，成功率高，并发症少，死亡率较低，是一种理想的选择。但是由于老年患者冠状动脉多为复杂病变、多部位多支病变、钙化病变，同时由于老年患者各脏器功能减退，这些都将明显增加PCI手术的难度，导致术中、术后的并发症增加，从而降低手术成功率。《经皮冠状动脉介入指南》将年龄≥75岁列为PCI治疗成败的预测因素之一。本文研究结果表明，年龄对PCI治疗的成功率和安全性有显著影响。在本次研究中，老年组患者PCI成功率相对较低；并发症增加，尤其是心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常和血肿的并发症增加；不易或不适合行PCI而转入外科行冠状动脉搭桥术的患者相对增多，与青中年组及年轻老年组比较有明显差异。我们分析老年组PCI手术成功率低、并发症高的原因为：（1）老年患者NSTEM比例升高，NSTEMI多支病变及严重狭窄、钙化病变较STEMI多，心功能差，手术难度增加；（2）老年组患者全身情况差，对手术的耐受性差；（3）本院缺少切割球囊、冠状动脉旋磨、血管内超声（IVUS）等对复杂病变处理的器械。老年急性心肌梗死患者PCI死亡率与青中年及年轻老年组比较也有显著性差异，主要为老年心肌梗死患者基础疾病多，冠状动脉病变复杂，心肌长期处于缺血状态，急性冠状动脉事件导致恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克发生率高，同时术中易出现血管夹层、慢血流或无复流。有报道NSTEMI患者PCI围手术期负荷量阿托伐他汀强化治疗可以改善患者PCI术中冠状动脉血流灌注，减少无复流的发生率[5]。本研究中老年患者合并心力衰竭27例（26.47%），其中合并心源性休克16例（15.69%），合并肾功能衰竭7例（6.86%）。而心肾功能不全是PCI一个独立的危险因素[6]。心源性休克是急性心肌梗死患者院内死亡的主要原因[7]，我们的体会是合并心源性休克患者应该尽早实现梗死相关动脉的血运重建及早期IABP治疗。2004年AHA/ACC将IABP推荐为急性心肌梗死合并心源性休克患者的Ⅰ类适应证[8]。但是现在也有报道，IABP并不能降低心源性休克合并急性心肌梗死患者的死亡风险[9]。本研究中死亡患者中多数为心源性休克（占死亡人数61.54%），虽然早期行IABP，但是死亡率仍然很高，也符合了上述说法。急性心肌梗死合并机械并发症是一种少见但致命的并发症，多发生于起病1周内，如不积极进行外科治疗，预后差，病死率可达90%。室间隔穿孔年龄多在65岁以上[10]。本研究中老年组及年轻老年组中各1例心脏游离壁破裂及室间隔穿孔均抢救无效死亡。

目前随着老龄化进程的加速，老年冠心病患者明显增加，其中急性心肌梗死发病率上升，接受PCI手术的老年患者也逐渐增多。由于这些患者自身的特点、冠状动脉病变的特殊性及多数为高危PCI手术，PCI术中不良事件增多。这样就对术者提出了更高的要求。首先术前应详细了解病史，评估病情，严格掌握手术适应证，控制基础疾病及并发症，规范药物治疗；其次通过急救网络、绿色通道、提高手术水平等有效缩短发病至球囊扩张时间；术中注意器械选择，必要时使用小球囊、旋磨导管、血栓抽吸导管等，合理应用手术方式；心源性休克、严重心力衰竭等患者尽早实现冠状动脉血运重建及IABP等治疗；对于肾功能减退患者注意术前术后水化，尽量选择等渗对比剂及减少对比剂用量，必要时选择短期血液透析治疗。同时应提倡良好的生活方式，嘱患者戒烟、运动，控制血压、血糖、血脂，减少冠心病急性心肌梗死的发生率。

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The influence of age on percutaneous coronary intervention of acute myocardial infarction

ZHANG Jianqin,WANG Ying,ZHENG Jifeng,et al.Department of Cardiology,the Second Affiliated Hospital of Jiaxing Medical University,Jiaxing 314000,China

ZHANG Jianqin,E-mail:jxhaomail@163.com

Objective To evaluate the influence of age on safety and efficacy of percutaneous coronary intervention (PCI)of acute myocardial infarction(AMI).Methods348 patients with AMI were retrospectively analyzed and divided into young and middle-aged group(YM group),younger elderly group and elderly group.The clinical characteristics, coronary lesions，PCI outcome were compared among the three groups.Results No ST-segment elevation myocardial infarction and the use of intra-aortic balloon pump were significantly more in elderly group than in YM group(P＜0.05). Single-vessel lesions,especially anterior descending branch,and thrombosis were seen more in YM group,while moderately severe calcified lesions appeared more in elderly group.These were significantly different between the two groups(P＜0.05).Multiple-vessel lesions trended to increase from YM group to elderly group.In elderly group,the complications and mortality of PCI were significantly higher compared with other groups,success rate was significantly lower compared with YM group(all P＜0.05).Conclusion The success rate decreases and complications of PCI increase in elderly patients with AMI.

Acute myocardial infarction;Percutaneous coronary intervention;Age

2013-12-24）

（本文编辑：马雯娜）

314000浙江省嘉兴市第二医院心内科

张建勤，E-mail：jxhaomail@163.com