阿片类药物加入局麻药对臂丛神经阻滞效果的影响

张晓钢

(广西柳州市柳铁中心医院，广西柳州545007)

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法之一，因其常常出现阻滞不全现象，麻醉科医师一直在不断寻找增强臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间的有效方法。本研究将3种不同阿片类药物分别加入局麻药中，观察对臂丛神经阻滞效果的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择上肢手术患者共120例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，男74例，女46例;年龄16～65岁;体质量42～89 kg;手术时间45～185 min。手术种类主要为上肢骨折切开复位内固定术或者内固定物取出术，以及各种外伤清创(探查)缝合术。随机分为4组，每组30例，患者的年龄、体质量、手术时间、疾病分布等差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表1。

表1 4组患者一般资料比较(±s)

表1 4组患者一般资料比较(±s)

组别 n 年龄/岁 体质量/kg 手术时间/min A组3043.50 ±9.7259.75 ±12.0588.61 ±22.13 B 组 3044.10 ±11.6063.95 ±14.1692.05 ±21.24 C 组 3045.50 ±9.8660.15 ±11.4590.38 ±18.06 D组3042.16 ±10.2662.02±11.5489.31 ±25.76

1.2 麻醉方法 患者入室后开放静脉输液通道，术前用药为咪达唑仑2～3 mg静注，补液用复方氯化钠注射液500 mL，然后视病情接晶体液或胶体液500 mL。持续监测无创血压、脉搏血氧饱和度、心电图、心率及呼吸。常规皮肤消毒、铺无菌孔巾，由经验丰富的麻醉医师实施肌间沟臂丛神经阻滞操作，用7号注射针头寻找手术部位异感为肌间沟穿刺成功，回吸无血、无脑脊液后，边注药边回吸缓慢注入局麻药液:0.5%利多卡因+0.375%左布比卡因20 mL，A、B、C组分别在局麻药液中加入吗啡2mg，舒芬太尼5 μg，地佐辛2.5 mg，D 组为空白对照组。

1.3 观察与评级 ①观察麻醉起效时间(指注药后至患肢出现发热、发麻感的时间)、阻滞完善时间(指注药后至患肢肘关节活动开始受限制的时间)、术后镇痛时间(指注药后至术后伤口开始出现疼痛的时间);观察阿片类药的不良反应(恶心、呕吐和头昏、呼吸抑制、心律失常、尿潴留、皮肤瘙痒等)情况。②臂丛神经阻滞的术后疼痛评定采用数字等级评分法(NRS)评定，记录术后4，8，12，24 h各时间点的疼痛评分，0分为无痛，10分为剧痛，1～3分为轻度疼痛，4～7分为中度疼痛，7分以上为重度疼痛。③麻醉效果评价，优:切皮无反应，术中无痛，无需辅助镇痛药;良:切皮无反应，术中有不适感或手术部位有疼痛，需辅助少量芬太尼镇痛;差:手术部位有明显不适或疼痛，需追加局部麻醉或辅以氯胺酮等药物静脉麻醉。④麻醉满意率=麻醉效果优人数/观察人数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组生命体征比较 麻醉后30 min监护仪显示患者生命体征稳定，各组比较无显著性差异(P均＞0.05)，见表2。

表2 4组麻醉后30 min SBP、DBP、HR、Sp(O2)比较(±s)

表2 4组麻醉后30 min SBP、DBP、HR、Sp(O2)比较(±s)

注:1 mmHg=0.133 kPa。

组别 n SBP/mmHg DBP/mmHg HR/(次/min) Sp(O2)/%A组30115.7 ±11.175.9 ±8.579.6 ±6.798.5 ±1.3 B 组 30118.5 ±10.273.3 ±9.280.9 ±4.498.3 ±0.6 C 组 30116.6 ±10.972.3 ±6.476.9 ±5.498.2±0.5 D组30120.8 ±12.774.5 ±8.483.6 ±6.398.9 ±0.7

2.2 阿片类药对臂丛神经阻滞效果的影响 A、B、C组麻醉起效时间和阻滞完善时间快于D组，术后镇痛时间长于D组，具有高度显著性差异(P＜0.01)，见表3。麻醉满意率比较具有显著性差异(P＜0.05)，见表4。

表3 4组阿片类药对臂丛神经阻滞效果的影响(±s)

表3 4组阿片类药对臂丛神经阻滞效果的影响(±s)

注:①与 D 组比较，P ＜0.05。

组别 n 麻醉起效/min 阻滞完善/min 镇痛时间/h A 组 303.1 ±1.512.6 ±3.914.5 ±5.3①B 组 303.2±1.211.9 ±3.312.9 ±5.2①C 组 303.1 ±1.112.3 ±3.412.6 ±4.7①D组304.5 ±1.718.5 ±4.15.0 ±2.3

表4 4组术中麻醉效果评价 例(%)

2.3 术后镇痛效果 A、B、C组患者术后NRS评分均在3分以下，表现为无痛或轻度疼痛，能够卧床安静休息或者下床自由活动，不使用其他镇痛药物;D组术后8，12，24 h NRS评分均超过4分，有6例患者使用口服镇痛药物，A、B、C组与D组各时点NRS评分比较差异无统计学意义(P均＞0.05)，见表5。

表5 4组各时点NRS评分比较(±s，分)

表5 4组各时点NRS评分比较(±s，分)

组别 n 4 h 8 h 12h 24 h A组301.7 ±1.12.9 ±1.52.6 ±0.92.5 ±1.3 B 组 301.5 ±1.23.0 ±1.22.9 ±1.42.9 ±0.7 C 组 301.6 ±0.92.8 ±1.42.9 ±1.22.9 ±1.1 D组302.1 ±1.15.1 ±1.54.5 ±1.24.2±1.8

2.4 术后24 h随访 仅A组有3例女性患者出现轻度恶心，无呕吐，未用镇吐药物;另有1例患者出现短时皮肤瘙痒。其余患者均未观察到头晕、皮肤瘙痒、恶心、呕吐、胸闷、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

20世纪80年代后期，Antonijevic等研究发现:阿片类药物可以通过作用于周围感觉神经元的阿片受体而发挥镇痛效应[1]。3种经典的阿片受体μ、δ、κ受体都表达于感觉神经元，且在大、中、小型背根神经节(DRG)的感觉神经元中均有表达[2]，位于DRG神经元的胞体和初级感觉神经元的周围末梢，此后阿片类药物可以通过作用于周围感觉神经元的阿片受体而发挥镇痛效应的经验开始不断累积，Stein等[3]在膝关节镜术后，向关节腔内注入小剂量吗啡可以产生明显的镇痛效果，纳洛酮可以逆转这种作用，因此证明它具有阿片受体特异性，为临床应用阿片类药物实施外周镇痛提出了新的研究方向[4]。

近年来，陆续有报道将阿片类药物加入局部麻醉药中行神经阻滞麻醉，能延长感觉、运动神经阻滞持续时间，增强术中镇痛效应，延长术后镇痛时间。董文启等[5]发现当阿片类药物注入臂丛神经鞘内，药物并不是通过中枢神经系统起镇痛作用，因为血浆浓度低于能产生镇痛作用的血浆浓度，并且发现在臂丛神经鞘内连续输注阿片类药物和连续静脉滴注阿片类药物均可产生镇痛作用，但前者的镇痛作用更强。张海滨等[6]把吗啡3.5 mg加入局麻药中应用于臂丛神经阻滞，与术毕将吗啡3.5 mg注入患侧肌间沟进行对比观察，术后镇痛时间前者达(32.30 ±10.20)h，后者达(20.20 ±9.10)h，由于术前小剂量吗啡臂丛神经阻滞产生的超前镇痛效应有效地阻滞了中枢敏感化形成，术后镇痛效果显著优于术毕将吗啡注入患侧肌间沟所产生的术后镇痛效果。本研究的观察方法、结果与文献报道有所不同，但与在局麻药中加入阿片类药物能增强臂丛神经阻滞效果的结论有相似:各观察组的麻醉起效时间和阻滞完善时间较对照组快，术后镇痛时间显著长于对照组(P均＜0.01)，术后疼痛NRS评分低于对照组，麻醉满意率高于对照组(P＜0.05)，显示阿片类药加入局麻药中确实有助于增强臂丛神经阻滞效果，延长术后镇痛时间，而不同的阿片类药对臂丛神经阻滞效果的影响则无明显差异，患者术后无剧烈疼痛期，减少了术后对镇痛药物的需求。

已知阿片类药物的镇痛效应和不良反应均是受体作用，并与剂量相关，吗啡和舒芬太尼都是μ受体兴奋剂，地佐辛是阿片受体激动－拮抗剂，主要激动κ受体，对μ受体有一定程度的拮抗作用，其呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐等发生率较吗啡明显减少、程度也较轻，使用更安全。莫志伟[7]认为:舒芬太尼10 μg复合0.375%左旋布比卡因是比较合适的剂量，指出舒芬太尼5 μg对增强臂丛神经阻滞麻醉效果不够明显，而舒芬太尼15 μg则有可能出现胸闷、呼吸抑制、心动过缓等并发症;李恒昌等[8]将地佐辛10 mg复合罗哌卡因用于臂丛神经阻滞麻醉延长了感觉阻滞和镇痛持续时间，而静脉注射同等剂量的地佐辛作用则不明显，同时指出局部应用地佐辛也会出现头昏等不良反应，但其发生率较静脉用药低。魏智慧等[9]观察到在局麻药中加入地佐辛5 mg或10 mg，麻醉起效时间和持续时间差异无统计学意义，但地佐辛10 mg用药后15～60 min镇静作用较强，并有1例患者出现恶心给昂丹司琼后好转，认为局麻药中加入地佐辛5 mg为宜。本研究中阿片类药物的不良反应少，仅吗啡组有3例女性患者出现轻度恶心，有1例患者出现短时皮肤瘙痒，可能与各种阿片类药物用量均较小有关。

综上所述，将小量阿片类药物加入局麻药行臂丛神经阻滞能明显增强麻醉效果，有效延长术后镇痛时间，不良反应少，值得临床推广应用。

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[3] Stein C，Schafer M，Machelska H.Attacking pain at its source:new perspectives on opioids[J].Nat Med，2003，9(8):1003 －1008

[4] 袁红斌，王成才，王新华.阿片肽外周镇痛机理的研究进展及临床应用[J].中国疼痛医学杂志，2002，8(1):31－34

[5] 董文启，李鸿志.布托啡诺加入局麻药用于臂丛神经阻滞的效果观察[J].医学理论与实践，2006，19(12):1389－1390

[6] 张海滨，孙德峰，阎妮，等.不同给药方式吗啡臂丛神经阻滞用于上肢术后镇痛的研究[J].中国医药导刊，2009，11(4):594－595

[7] 莫志伟.舒芬太尼对左旋布比卡因臂丛神经阻滞效果的影响[J].广东医学，2010，31(20):2713 －2714

[8] 李恒昌，许立新，许学兵，等.罗哌卡因复合地佐辛对臂丛神经阻滞麻醉效果的影响[J].实用临床医学，2011，12(8):42－44

[9] 魏智慧，王志存，张海清.地佐辛联合局部麻醉药外围神经阻滞的效果[J/CD].中国临床医师杂志:电子版，2012，6(23):7875－7876