微创撬拨复位植骨加外固定治疗远端不稳定桡骨骨折疗效观察

陆 刚，李永刚，李长亮，王 函，万永亮，王其响

(1.江苏省新沂市铁路医院，江苏新沂221400;2.东南大学附属中大医院，江苏南京210009)

桡骨远端骨折是最常见的桡骨骨折类型，尤以远端不稳定骨折多见，约占全身骨折的1/6。因桡骨是腕关节的重要组成部分，且腕关节具有复杂的活动功能，所以桡骨骨折的治疗要在准确复位的基础上，保证腕关节的功能。临床数据显示，约有1.8%的远端不稳定桡骨骨折患者因手术治疗不当而导致腕关节疼痛、僵硬、活动障碍[1]。桡骨骨折的治疗及固定方式的选择，对临床疗效及愈后患者的生活质量有重要影响，已成为临床研究的重要课题。本研究以156例远端不稳定桡骨骨折患者为研究对象，观察比较了微创撬拨复位植骨联合外固定及手术切开复位联合钢板内固定治疗的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月—2012年12月新沂市铁路医院收治的远端不稳定桡骨骨折患者156例，均为闭合初次骨折，不伴有颅脑损伤及其他部位骨折;患者自愿参与研究，并保证提供数据的真实性。排除年龄过大或过小的患者，合并心脑血管等严重内科疾病者，粉碎骨折患者，不愿参与研究或临床数据缺失者。将其随机分为 2组:观察组78例，男52例，女26例;年龄21～68(55.6 ±8.9)岁;骨折至就诊时间4～48(23.2±11.8)h;致伤原因:坠落伤28 例，摔伤32例，车祸伤18例;按AO标准骨折分型:B型38例，C型40例。对照组78例，男54例，女24例;年龄19～66(56.2±9.6)岁;骨折至就诊时间5～46(22.8±10.5)h;致伤原因:坠落伤25例，摔伤36例，车祸伤17例;按AO骨折标准分型:B型37例，C型41例。 2组患者一般资料比较无显著性差异(P均＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规切开复位联合钢板内固定方法治疗，术后进行常规的抗感染治疗和功能锻炼;定期随访，根据骨折恢复情况调整锻炼及相应治疗，按常规进行二次手术取出钢板[2]。

1.2.2 观察组 采用微创撬拨复位植骨进行复位，具体操作:①采用臂丛麻醉，取仰卧位;于患侧的第2掌骨中点及基底部各切一个长6 mm创口，分离伸指肌腱并将其牵开;取2枚直径为4.5 mm、长为20 mm的螺钉，于掌骨额面成45°的方向垂直拧入掌骨;于骨折线近端桡骨背侧切2个6 mm长的切口，依次将皮肤和皮下组织分离，并由切口处沿桡骨额面成45°方向垂直桡骨干拧入2枚螺钉进行固定;常规安装外固定架，使其与皮肤距离10 mm，凸轮轴锁定双球关节位于头月关节水平线处[3];在X线辅助下，分别采取牵引、折顶、旋转等方式进行骨折复位;复位达到标准后，在保持牵引的情况下，通过旋转凸轮轴锁定双球关节和旋紧固定延长杆对骨折施以牵引，采取尺偏中立位轻度屈腕固定腕关节;若骨折端仍存在碎骨块移位，则使用直径为2.5 mm的克氏针进入骨折端，通过撬拨将其复位，为防止骨折再移位，则用克氏针将其固定在骨干上或固定于尺骨。②术后处理:术后常规进行抗感染治疗及并发症处理，于术后2d进行患肢、手指、肩、肘等部分的锻炼;以X线片显示骨折愈合程度为根据，良好者于术后15～20 d后拔除克氏针，调节外固定架并进行功能锻炼。1个月后，根据骨折愈合情况拆除固定支架。

1.3 疗效评定标准 按照改良Mcbride评分标准进行疗效评价[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.3软件进行统计学分析，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效比较 观察组骨折复位优良率明显高于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 术中相关指标比较 观察组手术操作时间、康复时间均短于对照组，并发症发生率低于对照组，出血量少于对照组，患者满意率及腕关节功能恢复情况优于对照组。见表2。

3 讨论

表2 2组术中、术后相关指标比较

远端不稳定桡骨骨折的发生率较高，约占急诊骨折患者的17%。因桡骨远端骨折对腕关节的功能有直接的影响，所以在骨折的复位和固定过程中应区别于常规骨折[5]。临床常用的切开复位联合钢板内固定治疗，虽然总体的愈合率和关节功能恢复良好，但对合并节面劈裂、塌陷，骨折块小等桡骨骨折的固定缺乏稳定性，导致愈后不佳。加之切开复位创伤大、康复时间长、需再次手术取出钢板等，限制了该法在临床中的应用。随着微创技术的发展，微创撬拨复位植骨联合外固定应用于远端不稳定桡骨骨折，以其显著的优势，得到医患的认可。

微创撬拨复位植骨联合外固定治疗远端不稳定桡骨骨折具有以下优势:①此疗法以祖国医学骨折整复手法为本，结合“韧带整复”的生物力学原理为基础，使骨折在持续的生物力学作用下完成复位，从而在减少创伤的同时确保了复位效果[6];②使用外固定架，并根据骨折情况对张力进行调整，使得对抗前臂肌肉的张力得以维持，保持了前臂的掌倾角、尺偏角，在确保腕关节功能的同时，加快了骨折的愈合;③使用克氏针经皮进行撬拨复位较切开复位减少了创伤，必要时可经皮固定于尺骨以增加稳定性，减少了对关节周围组织的损伤，从而减少对关节的影响，有效维持关节功能，并缩短康复时间;④术后即可进行功能锻炼，无须二次手术，从而提高了治疗的效果和依从性。

微创撬拨复位植骨联合外固定手术操作中应注意以下几点:①在使用螺钉对掌骨和桡骨进行固定时，应尽量将螺钉拧于骨干正中，且将螺纹全部拧入，以确保固定效果;②在对部分老年或伴有骨质疏松的患者进行固定时，切口应选择在掌骨近端，注意动态观念，设想为尺偏掌倾位时的皮肤张力状态，防止皮瓣张力大后的坏死，螺钉的尖端可拧入第3掌骨，确保固定的稳定性和强度;③固定外固定架时，应确保凸轮轴锁定双球关节要位于头月关节的水平线上，防止外固定架影响腕关节的锻炼;④固定后在功能锻炼和生活中尽量减少外固定架的活动，防止影响固定的生物力学，导致固定失败;⑤术后注意复查X线片，若位置变动及时调整。

本研究显示，微创撬拨复位植骨联合外固定治疗远端不稳定桡骨骨折效果优于切开复位联合钢板内固定，且并发症少，创伤小，康复快及患者满意率高等，适于临床推广使用。

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