颈内静脉置管术后血管狭窄16例临床分析

刘军友

(河北省邢台县中心医院，河北邢台054000)

颈内静脉置管术是临床常用的一种治疗手段，常用于血液透析、急诊抢救及无法建立有效外周静脉通路的患者。但是颈内静脉置管术后的患者在治疗过程中常可出现穿刺静脉狭窄、闭塞，严重者可影响颅内血液回流，是本治疗手段的一个严重并发症。本研究总结我院2013年1—6月行颈内静脉置管术并出现血管狭窄的16例患者的临床资料，以期为预防及治疗颈内静脉置管术后血管狭窄提供指导。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组16例患者均经静脉彩超明确诊断为颈静脉狭窄，男9例，女7 例;年龄39～72(54.37±10.42)岁;患者均为右侧颈静脉置管，应用于血液透析者8例，急诊抢救者6例，其他2例。

1.2 置管方法 患者取仰卧位头低20～30°同时头转向左侧，穿刺点选择右侧颈内静脉入口，在胸锁乳突肌锁骨头、胸骨头及锁骨所形成的三角区的顶部。消毒铺巾后予1%利多卡因局部麻醉。先以与冠状面呈30°行针头试探性穿刺，针尖指向为胸锁关节下后方，缓慢进针针尖以不超过锁骨，当穿刺针经穿刺点穿刺入患者皮肤后，立即回抽穿刺针所连的注射器，再向前推进少许，当术者进针过程中感到有落空感，且注射器内回流出暗红色血液时证明穿刺成功。随后撤去穿刺针所连注射器，并将导丝沿穿刺针送入静脉内，推进10 cm后将穿刺针拔出，后沿导丝将静脉导管送入静脉内，导管成功送入后，撤除导丝，注入肝素盐水，夹住导管末端，固定导管，并用无菌纱布敷盖[1]。

1.3 观察指标

1.3.1 发生血管狭窄人数 患者入院时及入院后每3 d进行1次右侧颈动脉彩超检查，于每次检查时均记录出现右侧颈内静脉狭窄或原有狭窄程度加重的人数。

1.3.2 狭窄程度 在患者每次行颈动脉彩超时对右侧颈静脉狭窄程度均进行测量并予记录。

1.3.3 血脂及血糖测定 患者行颈静脉置管后第2天清晨立即抽取患者空腹静脉血，测定患者肝肾功能、血脂(包括三酰甘油、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)及血糖。

1.3.4 影响因素分析 对患者性别、年龄、置管时间、肝肾功能、血脂及血糖对血管狭窄的影响进行分析，分析导致血管狭窄的危险因素。

1.4 统计学处理 以SPSS 17.0统计软件进行分析，血管狭窄增加程度用均数±标准差表示，应用直线相关分析及曲线回归分析进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管时间与血管狭窄人数 置管3，6，9，12d发生血管狭窄人数分别为2，6，8，16例，发生血管狭窄的人数与置管时间呈显著的正向直线相关性(r=0.6429，P=0.0000)。

2.2 置管时间与血管狭窄增加程度 置管3，6，9，12d血管狭窄增加程度分别为(2.91 ±0.406)%，(4.96 ±0.439)%，(8.00 ±0.351)%，(10.68 ±0.64)%。血管狭窄增加程度与置管时间存在显著的正向直线相关性(r=0.9856，P=0.0000)。

2.3 影响因素分析 经曲线回归分析显示，血脂及血糖均是引起置管后血管狭窄的危险因素。见表1。

表1 影响因素分析

3 讨论

颈内静脉是颈部最大的静脉干，在颅底的颈静脉孔处续于乙状窦，伴随颈内动脉下降，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉，以乳突尖和下颌角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表投影，右侧颈内静脉较粗且与头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，插管容易成功，故选右侧颈内静脉为宜，颈内静脉各段均可穿刺，但其上段与颈总动脉、颈内动脉距离较近，故不宜穿刺;下段位置较深，穿刺有一定难度;中段位置较表浅，操作视野暴露充分，可选此段穿刺[2]。

颈内静脉置管术属于临床常用的深静脉置管术，其可用于血液透析患者临时透析通路的建立和急诊抢救及无法建立有效外周静脉通路的患者的快速用药，临床意义重大。因两侧颈静脉的解剖结构不同，右侧颈内静脉走形较左侧颈内静脉直，且与周围静脉无交叉走形，临床行颈内静脉置管时较为安全，故临床首选右侧颈内静脉。局部血肿、穿刺局部感染、留置管内血栓形成、空气栓塞、血管狭窄及误穿动脉均是颈内静脉置管术后的主要并发症[3]，可影响其临床的治疗效果。

局部血肿常由于局部切口过大或对局部静脉所造成的穿刺损伤所引发，为防止置管后局部血肿形成，在进行操作过程中应严格注意对于局部切口大小的控制，同时也应注意穿刺针及导丝进入静脉后的操作需轻柔，以避免对局部血管所造成的损伤，降低局部血肿的发生率。同时如果患者在颈内静脉置管术后发生局部渗血，应嘱其减少局部运动，并于局部加压及冷敷以达到防止血肿扩大的效果。穿刺局部性感染包括导管出口感染和导管相关性血行感染两类，对患者均有着极为不利的影响。一旦发生，可诱发患者出现菌血症或脓毒血症，严重威胁患者的生命安全，因此对其预防有着极为重要的意义。目前研究显示，通过加强规范操作及导管相关护理，可大大降低局部感染的发生率;加强规范操作及导管相关护理也可降低因留置管内血栓形成的发生率[4－6];同时在留置静脉管时，操作者的规范操作，尽量避免对血管壁的损伤及减少因穿刺所带入的空气，也可有效降低局部血肿及空气栓塞的发生率。对于误穿动脉发生的原因主要与患者局部的解剖位置异常及手术的操作经验均有着密切的相关性，如患者局部动静脉位置接近或者操作动静脉血管畸形，则可大大增加误穿动脉的发生率[6]。同时如术者在操作过程中发现穿刺针内存在颜色较红的血液时，应及时判断是否存在误穿动脉的情况，可先移开注射器，根据血液流出速度情况判断穿入血管情况。在操作过程中如发现已穿入动脉，则需要立刻停止操作，并给予局部血管加压不低于20 min。但是对于颈内静脉置管术后所导致的血管狭窄目前尚无明确有效的防治措施。

本研究结果显示:发生血管狭窄的人数与置管时间呈显著的正向直线相关性，即置管时间的越长，发生血管狭窄的患者人数越多;同时血管狭窄增加程度与置管时间也存在显著的正向直线相关性，即随着留置管时间的延长，其血管狭窄的增加程度越大。留置在静脉内的留置管作为异物，进入血管后，可激活血液中的外源性凝血系统，促进血栓的形成，使得导管周围及血管壁均形成了大量的附壁血栓[1，7]，成为导致静脉狭窄的一个主要原因。同时在静脉内的留置管长期接触血管壁及血液，可刺激机体发生炎症性反应，释放大量炎性递质，可导致静脉血管出现静脉炎[8]，也可使血管管腔出现狭窄。此外大量炎性递质的释放，也可促进血管内膜粥样硬化的加重，导致血管管腔狭窄。因此在临床工作中，如能将静脉置管的时间在患者病情允许的情况下给予缩短，减少静脉留置时间，可减少因外源性凝血系统激活所产生的附壁血栓及炎性因子释放所导致的静脉炎，有效降低血管狭窄的发生及狭窄发展的程度。

本研究还显示，除置管时间外，血脂和血糖均是引起置管后血管狭窄的危险因素。而血管狭窄与患者的性别、年龄等无明显关系。虽然血脂及血糖在体内动脉粥样硬化中起着极其重要的作用，但在静脉血管管腔狭窄的过程中同样起着十分重要的作用。其主要因为血脂及血糖均是可刺激体内出现炎症性反应的危险因素，当血液中血脂及血糖含量上升时可明显促进静脉血管出现慢性炎症性反应，在静脉留置管的刺激下可加速静脉炎的发生[9];同时当血脂及血糖过高时，也可导致血液黏度的升高，使血液在血管中流动速度减慢，使得血管内的血流动力学发生改变，加之因静脉置管后所激活的外源性凝血系统，使得单位时间内所产生的血栓数量较血流速度明显增加。因此对于颈内静脉留置术后的患者，应在尽可能缩短置管时间的同时加强对血糖和血脂的控制，对于减轻血管狭窄同样有着积极的意义。

综上所述，静脉留置管时间过长、血脂过高及血糖过高均是导致颈内静脉置管术后血管狭窄的重要危险因素，临床在治疗过程中应注意以上几项的控制。

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