无创机械通气在COPD合并慢性呼吸衰竭患者肺康复治疗中的应用效果

张贤春，陈 鼎，陈海明

(海南省海口市人民医院，海南海口570311)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床引起慢性呼吸衰竭的常见原因。随着COPD病情进展，其呼吸功能逐渐受到损害，出现低氧和/或二氧化碳蓄积，但通过机体自身代偿适应，仍能从事个人生活活动，一旦并发呼吸道感染或其他原因引起呼吸生理负荷加重，则出现缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒等临床表现，成为失代偿性慢性呼吸衰竭。呼吸衰竭是引起COPD患者死亡的重要原因，其病死率约为15%[1]。机械通气是治疗COPD合并呼吸衰竭时的主要措施，但有创机械通气患者耐受性较差，容易加重肺部感染和损伤。我院近年来在COPD合并慢性呼吸衰竭康复治疗时给予无创机械通气治疗取得了不错效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2010年3月—2013年4月收治的98例COPD合并慢性呼吸衰竭患者，均为Ⅱ型呼吸衰竭。纳入标准:①符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中的诊断标准[2]，动脉血气分析指标及临床表现均符合Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[3];②年龄 18～70岁;③最大吸气压力 ＜25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);④生理无效应腔/潮气量 ＞60%;⑤肺内分流 ＞15%;⑥呼吸频率 ＞35次/min，肺活量 ＜10～15 mL/kg。排除标准:①气胸及纵隔气肿未行引流者;②肺大泡者;③出血性休克未补充血容量者;④严重肺出血者;⑤心肌梗死者;⑥意识障碍或语言表达能力丧失者;⑦严重心肝肾等脏器功能障碍者;⑧过敏体质及妊娠或哺乳期者。按照治疗方法不同分为 2组:治疗组48例，男23例，女25例;年龄35～79(61.6 ±8.4)岁;COPD 病程2～23(11.3 ±4.3)a。对照组50例，男26例，女24例;年龄 38～78(62.5±8.2)岁;COPD病程3～19(10.5±5.1)a。 2组患者年龄、性别、病程等比较无显著性差异(P均＞0.05)。

1.2 治疗方法 2组患者均给予常规肺康复治疗方案，包括:①药物治疗。给予溴己新、氨溴索、沙雷肽酶等化痰药物，氨茶碱缓释片、选择性β2肾上腺素能受体激动剂、非支气管平滑肌和M受体选择性抗胆碱类药物等平喘药物，选择使用丙酸倍氯米松气雾剂、布地奈德气雾剂等糖皮质激素类药物，胸腺素、干扰素等免疫调节剂等。②控制原发疾病。对合并其他系统疾病如冠心病、高血压、糖尿病等进行相应药物治疗，注意某些药物对COPD患者是慎用或禁用，如β受体阻滞剂普萘洛尔、血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利等。③物理疗法。采用光疗(紫外线照射、激光)、超短波、磁疗、体位引流、直流电药物导入疗法等方法，具有消炎、止痛、促进呼吸道分泌物排出、提高机体免疫力等作用。④心理康复治疗。给予心理干预、行为干预、依从干预、教育干预及药物干预等措施，以缓解因长期患病引起的紧张焦虑感，让患者树立正确治疗观念、提高治疗依从性。⑤运动康复锻炼。指导患者进行步行、登梯、踏板、骑车、提物、举物、橡皮筋与健身拉力器、呼吸肌运动训练、全身肌肉运动训练等运动康复治疗。治疗组患者在此基础上给予无创机械通气治疗PSV模式，参数设置为8～12cmH2O，吸氧浓度为35%～60%，呼气压力4～5 cmH2O，备用频率为12次/min。治疗过程中根据患者病情变化对呼吸机参数进行随时调整，每天给予无创机械通气时间为4～6 h[4]。 2组患者治疗4周后评价治疗效果。

1.3 观察指标 ①于治疗前、治疗4周时测定动脉血气分析结果，包括 p(O2)、Sa(O2)、pH、p(CO2)及呼吸频率(RR);②采用生存质量评定量表(QOL)[5]、6 min 步行试验[6]、Borg 呼吸困难评分[7]及FEV1/FVC指标评定治疗前后肺功能及生活质量水平。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行处理。率的比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较进行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后血气分析比较 治疗前 2组p(O2)、Sa(O2)、pH、p(CO2)及RR水平比较无显著性差异(P均＞0.05)。治疗后 2组p(O2)、Sa(O2)、p(CO2)及RR水平均较治疗前明显改善(P均＜0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P均＜0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后血气分析结果比较(±s)

表1 2组治疗前后血气分析结果比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 时间 p(O2)/mmHg Sa(O2)/% pH p(CO2)/mmHgRR/(次/min)治疗组 48 治疗前治疗后58.2±6.776.3±7.5①②73.2±5.889.3±6.4①②7.1±0.37.3±0.472.5±7.451.8±5.6①②27.9±6.521.2±3.4①②对照组 48 治疗前治疗后59.1±6.368.4±6.8①74.1±6.283.2±5.7①7.2±0.17.2±0.371.9±6.760.2±5.8①28.0±7.124.5±4.3①

2.2 治疗前后肺功能及生活质量水平比较 治疗前 2组患者QOL评分、6 min步行试验距离、Borg呼吸困难评分及FEV1/FVC值比较无显著性差异(P均＞0.05)。治疗后 2组上述指标均较治疗前明显改善(P均＜0.05)，且治疗组改善情况优于对照组(P均＜0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肺功能及生活质量水平比较(±s)

表2 2组治疗前后肺功能及生活质量水平比较(±s)

注:①与治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 时间 QOL评分/分 6 min步行距离/m Borg呼吸困难评分/分 FEV1/FVC/%治疗组 48 治疗前治疗后118.5±14.694.2±8.6①②215.2±15.4436.5±21.8①②8.1±1.66.0±1.2①②34.6±7.637.2±10.3①②对照组 48 治疗前治疗后116.9±13.5104.3±10.4①220.5±16.3387.2±19.4①8.0±1.47.1±1.3①35.1±6.835.9±8.4①

3 讨论

在现今临床慢性呼吸疾病中，COPD所占比例最大，其合并呼吸衰竭诱发死亡是世界死亡的第5位病因，而随着COPD患病人群增加，其病死率会随之提高[7]。支气管慢性阻塞导致一系列病理生理改变而造成患者日常生活活动能力下降，社会参与能力下降，临床则表现为呼吸困难，甚至合并慢性呼吸衰竭。引起COPD患者肺功能损害的主要原因包括低氧血症、氧化应激反应、肌肉废用、营养消耗和系统炎症等[8]，肺康复治疗方案应针对上述病因进行，这样才能有的放矢、事半功倍。本研究所采用的综合康复方案，包括药物治疗、营养治疗、运动锻炼及心理治疗等，联合应用对患者肺功能及整体功能状态起到良好的改善作用，发挥改善患者生存质量水平、降低临床病死率的重要作用。治疗组在上述综合治疗基础上加用无创机械通气治疗，结果治疗4周后，治疗组动脉血气分析结果及生存质量水平、肺功能等指标均优于同期对照组，提示无创机械通气可更好地改善肺通气功能，对减轻低氧血症和机体氧化应激反应、提高肌肉自主使用率等均发挥良好效果。治疗组6 min步行试验及Borg呼吸困难评分较治疗前和同期对照组均有明显改善，显示无创机械通气在改善患者活动耐力和呼吸困难症状等方面有着独特作用。

在康复锻炼基础上加用无创机械通气技术是进入21世纪以来肺康复研究的新课题。研究表明，肺康复训练中使用无创机械通气技术可促使患者通气肌负荷减少，预防动态性气道压缩，减少呼吸做功，增加潮气量，减慢心率，增加运动时耐力并可减少运动时血清乳酸水平，这对康复治疗改善肺功能状态及机体耐受力有良好效果[9]。关于无创机械通气3种方式——持续正压通气(CPAP)、部分辅助通气(PAV)和压力支持通气(PSV)选择问题，多个研究显示在康复治疗期间应用PSV模式，使用口鼻面罩或鼻面罩，无论是使用运动平板还是功率自行车训练均可延长步行时间;使用PSV后呼气末容量没有进一步增加，但血清乳酸显著降低;患者步行距离延长而乳酸水平减少是PSV使呼吸肌负荷减轻、呼吸做功减少的证据[10－11]。本研究结果也证实了这一点。PSV模式为患者提供了吸气用力流量和容量两个支持，使呼吸机吸气末与患者吸气末循环相匹配，呼吸功能够适应患者支持需求，与常规机器比能够达到最佳的患者－呼吸机之间的同步化，因此对改善患者呼吸肌疲劳、提高呼吸肌耐力有良效。

综上所述，肺康复治疗是COPD合并慢性呼吸衰竭患者良好的治疗手段，在此基础上给予有效的无创机械通气治疗，可明显改善患者呼吸困难症状，且可提高患者生活运动耐力，改善生活质量水平，对提高患者治疗信心、提高康复治疗效果有良效，值得推广应用。

[1] 朱迎霞，李海峰.康复治疗对慢性阻塞性肺疾病稳定期BODE指数及预后的影响[J].昆明医科大学学报，2013，27(1):106－107

[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30(1):8 －17

[3] 张志英.慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭临床诊断分析[J].中国社区医师:医学专业，2012，14(2):209－210

[4] 周柳如，袁麟标.急性期中重度慢性阻塞性肺疾病患者的肺康复治疗[J].现代中西医结合杂志，2013，22(11):1171－1172

[5] 蔡映云，万宗军.慢性阻塞性肺疾病患者生存质量评估[J].中华全科医师杂志，2004，3(4):225 －227

[6] 杨爽，栾颖.心力衰竭的现代治疗[M].哈尔滨:黑龙江科学技术出版社，2006:366－367

[7] 钟南山，王辰.呼吸内科学[M].北京:人民卫生出版社，2008:239－240

[8] 刘峰，乔岩.不同方法治疗慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(29):3231－3233

[9] 朱凯.无创机械通气在COPD合并Ⅱ型呼衰患者中的治疗体会[J].航空航天医学杂志，2013，23(3):324－325

[10] 李景姝，张汝峰.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病并发Ⅱ型呼吸衰竭的临床疗效评估[J].中国实用医药，2013，15(4):237－238

[11] 韩玲.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究[J].中国药物与临床，2013，13(1):90－92