右正中神经电刺激对重型脑外伤患者促醒作用的研究

李春雨

(河北省隆化县医院，河北隆化068150)

重型脑外伤是一种神经外科常见和多发的急危重症。该病主要是指经外力猛烈作用于人体头部而引起的具有一定创面并危及生命的损伤。由于脑部是人体最为重要的部位，其结构非常复杂，因此对这类损伤进行治疗需要较长的时间，且需要较高的费用，同时，该病还具有极高的致残率和病死率。脑外伤后，患者的持续昏迷时间直接影响其临床预后及生活质量[1]。近年来，随着医疗技术的发展，多种先进医疗方式得到应用，脑外伤患者的存活率得到明显升高，但幸存者中仍然有极大部分出现长期昏迷，虽然生命危险解除，但生活质量依然受到严重威胁。该类患者是否苏醒已经成为治疗是否有突破性进展的重要标志，对重型脑外伤患者积极采取有效的促进苏醒治疗对于改善临床预后、提升患者生活质量等均具有重要意义[2]。我院积极开展此项研究，对重型脑外伤患者在常规治疗的基础上实施持续右正中神经电刺激治疗，获得了良好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年1月—2013年12月我院收治的重型脑外伤患者62例，其中男39例，女23例。纳入标准:受伤时间7～10 d，GCS评分均未超过8分，患者的颅内活动出血已经完全停止，呼吸以及循环系统基本稳定，患者家属均自愿知情，并签署了知情同意书。排除合并顽固性癫痫者;有脑炎、脑卒中、脑外伤及糖尿病既往史者;合并心肝肺肾以及血液疾病者;各类起搏器植入以及合并频发性心律失常者;年龄在10岁以下或者60岁以上者;妊娠期妇女。患者按照随机数字表法分为观察组与对照组，每组31例，2组年龄、性别、入院时GCS评分、受伤至入院时间、颅脑损伤类型、主要症状及体征分布等均无显著性差异(P均＞0.05)，见表1。

1.2 方法 对照组予以脑外伤常规治疗，包括药物治疗、手术治疗、胃肠营养支持以及并发症防治等，并根据患者的具体情况予以康复治疗，包括关节运动、肢体按摩、针灸、物理因子治疗以及语言功能训练等。观察组在对照组治疗的基础上实施右侧正中神经电刺激治疗，治疗仪为美国产FOCUS300PV型神经肌肉刺激器，将电极放置于患者的右前臂腹侧腕横纹上方约2cm处，常规连接相关电极，频率调节为50 Hz，直流电强度调节为15～20 mA，脉冲宽选择10～20 ms。将导线以及仪器妥善固定于患者身边或者床旁，每天治疗2次，30 min/次，连续治疗4周。

表1 2组一般资料比较

1.3 观察及评价指标 分别于治疗前和治疗后4周对患者的综合情况进行评价。①GCS评分:采用GCS量表评价患者的昏迷程度，总分为3～15分，得分越低表示意识障碍越严重，其中3～8分表示重度意识障碍，9～11分表示中度意识障碍，12～14分表示轻度意识障碍，15分表示正常。②功能障碍评分(DRS):包括睁眼反应、运动功能、语言反应、进食与排泄功能、生活能力以及工作能力6项内容，总分0～30分，其中0分表示无障碍，30分表示死亡。③脑电图(EEG):对患者进行脑电图检查，同时予以疼痛、声以及波动睁眼、闭眼刺激，采用Grant氏二分法变量评分法进行评价，得分越高越好。④听觉脑干诱发电位(BAEP):在进行EEG检查时，同期进行BAEP检查，将记录电极放置在患者的前额正中发际处，于同侧耳垂放置参考电极，于鼻根部放置接地电极，以波宽为0.1 ms脉冲短声刺激，强度75～85 dB，频率为10 Hz，对侧以白噪声进行掩蔽，重复检查2次以上。因BAEP的Ⅰ～Ⅲ波形在正常人中较为恒定，而部分人群中Ⅱ、Ⅳ波形分化不清晰，且BAEP的波幅变化较大，难以进行比较，故本组绝对潜伏期以Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ波记录，峰间潜伏期以Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～Ⅴ记录。

1.4 统计学处理 数据以统计学软件SPSS 19.0进行分析，以±s表示计量资料，经t检验;以率(%)表示计数资料，经χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组苏醒情况比较 治疗后4周，观察组有15例(48%)苏醒，对照组有8例(26%)苏醒，观察组苏醒率显著高于对照组(P＜0.05)。

2.2 2组治疗前后GCS、DRS及EEG评分比较 治疗前 2组的GCS、DRS及EEG评分均无显著性差异，治疗后 2组的GCS及EEG评分均较治疗前显著提高，EEG评分显著降低，且治疗后 2组各项评分比较有显著性差异。见表2。

表2 2组治疗前后GCS、DRS及EEG评分比较(±s，分)

表2 2组治疗前后GCS、DRS及EEG评分比较(±s，分)

注:①与本组治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 时间GCS DRS EEG观察组 治疗前治疗后5.81 ±1.5410.86 ±2.37①②18.56 ±7.465.59 ±3.89①②2.54 ±1.729.48 ±3.61①②对照组 治疗前治疗后5.83 ±1.499.44 ±3.21①18.62±8.177.85 ±2.67①2.78 ±2.037.69 ±1.65①

2.3 2组治疗前后BAFP潜伏期比较 2组治疗前绝对潜伏期以及峰间潜伏期各波型值均无显著性差异，治疗后 2组均显著降低，且观察组显著低于对照组。见表3。

3 讨论

表3 2组治疗前后BAFP潜伏期比较(±s，ms)

表3 2组治疗前后BAFP潜伏期比较(±s，ms)

注:①与本组治疗前比较，P ＜0.05;②与对照组比较，P ＜0.05。

组别 n 时间绝对潜伏期Ⅰ波 Ⅱ波 Ⅲ波峰间潜伏期Ⅰ～Ⅲ Ⅲ～Ⅴ观察组 31 治疗前治疗后2.18 ±0.121.72±0.13①②4.36 ±0.183.82±0.23①②6.62±0.255.83 ±0.29①②2.57 ±0.152.12±0.16①②2.49 ±0.211.98 ±0.22①②对照组 31 治疗前治疗后2.19 ±0.111.78 ±0.12①4.41 ±0.194.19 ±0.16①6.62±0.246.15 ±0.22①2.62±0.172.38 ±0.20①2.42±0.192.07 ±0.19①

重型颅脑损伤患者常存在长时间昏迷，生活无法实现自理，维持治疗需要较大的开支，一方面为家庭带来巨大的经济压力，另一方面也给患者家属造成巨大的精神负担。患者长时间未苏醒，可增加并发症以及病死率。故对于重型颅脑损伤患者，实施促醒治疗有利于缩短其昏迷时间，改善临床预后[3]。但有学者认为，重型颅脑损伤后苏醒是一种自然恢复过程，促醒治疗的作用不大[4]。近年来，大量临床实践研究证实，对重型颅脑损伤患者进行药物、康复训练等促醒治疗，能够在一定程度上促进患者早日苏醒[5]。目前所采用的方法主要包括维持患者生命体征以及内环境稳定、降低患者颅内压、纠正低氧血症、实施开颅手术、加强营养、给予催醒药、中医针灸疗法、高压氧舱、神经电刺激等。其中高压氧以及神经电刺激是目前最为有效的促醒疗法。但重型颅脑损伤患者早期多合并高热、活动性出血以及肺部感染等，开展高压氧治疗需要多次搬动患者，不利于实现较好的治疗效果，因此该方法在临床实践中受到限制。

神经电刺激是目前国际上常用促醒疗法，既往多用于镇痛治疗。近年来，神经外科将其用于重型颅脑损伤昏迷患者的促醒治疗，并且获得了较好的疗效[6]。常用的方法主要有颈部脊髓硬膜外刺激、深部脑刺激、周围神经电刺激等，但作用机制尚未完全阐明。目前认为神经康复治疗的主要理论基础为脑的可塑性以及功能重组理论[4]。现代康复理论研究认为，在颅脑损伤以后，中枢系统具有功能重组能力以及可塑性，在适宜条件下，可使部分神经元再生或者可经神经轴突侧支发出，从而使得相邻失去神经支配的区域重新获得支配。故对于受损但尚未完全被破坏以及部分功能丧失但结构仍保持完整的神经元，能够通过积极治疗以及康复处理而获得活性以及功能康复。Manganotti等[5]研究发现，神经电刺激能够提高病灶局部血流量，提高脑组织细胞的供氧供血能力，有效减轻坏死区域水肿症状，从而挽救失功能神经元，具有促进复苏作用。谢瑛等[6]报道通过对周围神经进行神经电刺激，能够有效激活大脑皮质所具有的觉醒机制，促进大脑建立脑侧支循环，从而促进病灶周围组织或者健侧脑细胞进行重组或者代偿。

神经电刺激疗法中脑深部电刺激以及脊髓电刺激均需要手术植入相应的电刺激电极，对于早期重症颅脑损伤患者应用受到限制。周围神经电刺激疗法操作比较简单，不会给患者造成创伤，无并发症，费用低廉，在临床中应用较为广泛[7]，非常适合中国的国情。李成宇等[8]研究认为右正中神经电刺激治疗能够改善脑外伤昏迷患者的症状，促进患者的苏醒。本研究结果显示，在排除年龄、性别、病情等因素影响下，观察组苏醒率明显高于对照组。治疗后 2组的GCS及EEG评分比较有显著性差异;2组治疗后绝对潜伏期以及峰间潜伏期各波型均显著降低，但观察组显著低于对照组。这一结论与高国一等[9]报道结果一致。

该治疗方式的作用机制，目前的研究结论表明可能有以下几个方面:一是通过神经电刺激可以促使患者脑部血流量增加。脑部血流量增多可以有效提升脑部细胞的供血以及供氧能力，有效降低坏死区的水肿强度，尽管这种作用效果并不能恢复患者已经坏死的神经元，但可以促进患者脑部组织的自我修复。二是通过神经电刺激可以激活患者的上行性激动系统。同时还可以激活前脑基本核的迈内特细胞，向患者大脑皮质大量释放乙酰胆碱，促进患者苏醒。三是通过神经电刺激激活神经递质的作用。在理论上该方式可以改变患者的神经递质含量，从而促进患者苏醒。但神经电刺激的具体作用尚不十分明确，还有待临床的进一步研究证实。

对于昏迷患者促醒治疗的疗效评价，除了评价临床表现改善情况外，还应包括客观神经生理学指标。BEAP能够通过听觉神经、网状结构以及脑干传导束而传递至大脑皮质中，从而有效反映脑干功能。此外，BEAP具有明确的病理生理基础，不受镇静药物以及麻醉药物等的影响，可作为脑干功能评价的客观指标[3]。但相关研究认为，BEAP主要是反映大脑皮质下中枢功能的恢复情况，并不能完全反映意识障碍改善情况，故还应结合其他安定神经生理学指标判断患者的意识障碍水平[5]。EEG主要检查脑部生物电流活动的电位差变化情况，其波形变化情况与意识状态具有密切关系，且操作简便，无特殊禁忌证，能够在床旁检测[10]。本研究将BEAP与EEG联合分析，能够更为客观、准确地反映意识状态的恢复情况。本研究结果显示，2组治疗后BEAP及EEG均获得了显著改善，但观察组的改善程度显著优于对照组。DRS量表评价显示，2组患者治疗后功能障碍评分均显著降低，但观察组显著低于对照组，认为右正中神经电刺激能够更好地改善患者的临床症状，并使其语言、运动及意识等神经功能更快恢复。

综上所述，右正中神经电刺激辅助治疗重型脑外伤，可有效改善患者的临床症状，促进神经功能的康复，促进患者的苏醒，有利于改善临床预后，值得推广应用。

[1] 封苏平，黎萍，黄强，等.右正中神经电刺激对重型脑外伤患者康复的影响[J].中国康复理论与实践，2009，15(5):464－465

[2] 何敏，陆振家，李金山，等.高压氧及右正中神经电刺激对重型颅脑外伤患者的术后催醒作用[J].中华神经医学杂志，2010，9(8):823－826;836

[3] 缑丽霞.高压氧与右正中神经电刺激综合治疗颅脑损伤昏迷患者临床观察[J].卫生职业教育，2012，30(2):142－144

[4] 王亮，冯珍.神经电刺激的临床应用及机制研究进展[J].中国康复医学杂志，2013，28(8):775 －778

[5] Manganotti P，Storti SF，Formaggio E，et al.Effect of median-nerve electrical stimulation on BOLD activity in acute ischemic stroke patients[J].Clinical neurophysiology，2012，123(1):142－153

[6] 谢瑛，尤欣，陈滟，等.正中神经电刺激对脑损伤后昏迷患者脑血流速度及神经电生理的影响[J].中国医药导报，2011，8(9):23－25;28

[7] 黄强，戴伟民，揭园庆，等.重型颅脑损伤昏迷患者持续右正中神经刺激促进复苏的临床研究[J].中国临床神经科学，2011，19(3):314－316;320

[8] 李成宇，胡武，郑飞，等.右侧正中神经电刺激对颅脑外伤昏迷患者的催醒治疗[J].医学信息，2013(28):513

[9] 高国一，包映晖，梁玉敏，等.右正中神经电刺激早期干预对颅脑损伤昏迷患者的临床疗效观察[J].中华创伤杂志，2012，28(3):200－204

[10] 黄强，戴伟民，揭园庆，等.持续右正中神经刺激促进重型颅脑损伤昏迷患者恢复的前瞻性非随机同期病例对照研究[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18(3):138－141