多普勒超声引导下痔动脉结扎术治疗痔病的评价

秦澎湃，黄 斌，王业皇，张 波，李东冰，蔡而玮，谭嗣伟，叶 明

(1.北京市肛肠医院，北京100011;2.南京中医药大学附属南京市中医院，江苏 南京210001;3.东南大学附属中大医院，江苏南京210009;4.中国中医科学院西苑医院，北京100091;5.福建中医药大学附属福建省人民医院，福建福州350004;6.首都医科大学附属北京同仁医院，北京100041)

痔病为常见多发病，很多患者需要手术治疗。传统的外剥内扎术疗效较好，也存在创伤大、并发症多等问题。1995年Morinaga等[1]在多普勒引导下准确地寻找痔动脉，并进行缝扎治疗痔病。笔者通过多中心前瞻对照研究，比较多普勒超声引导下痔动脉结扎术与外剥内扎痔切除术临床应用的安全性和有效性，并对前者的临床应用做出初步评价。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年6月—2012年6月，在6个医学中心收治拟行手术的内痔及以内痔为主的混合痔患者，纳入研究320例。患者均符合2006版《痔临床诊疗指南》痔诊断标准的内痔及以内痔为主的混合痔;已签署知情同意书;年龄20～75岁;意识清楚，治疗合作;心脑血管、代谢性疾病等全身疾病处于平稳期;无严重传染性疾病。排除单纯外痔患者;合并严重脏器功能不全及严重糖尿病的患者;妊娠及哺乳期妇女;自主活动严重受限的患者;有肠道器质性梗阻病变或全身性、代谢性疾病的肠管运动异常的患者。将患者随机分成A、B 2组各160例，2组患者的性别组成、年龄分布特点、发病时症状和体征、既往手术史、合并疾病情况均无显著性差异(P均 ＞0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 手术方法

1.2.1 A组 行多普勒引导痔动脉结扎。使用南京奥克森电子生产的多普勒引导痔动脉结扎仪，连接好肛门镜备用。消毒后将肛门镜插入肛管，在齿线上1～2cm寻找痔动脉，听到动脉搏动声即可确定，找到动脉后在肛门镜小窗口用2/0可吸收缝线“8”字缝合动脉，旋转肛门镜寻找下一条动脉，直到肛门镜旋转360°。在结扎动脉时注意缝扎不要在同一水平，保证缝线距离齿线至少0.5 cm。在直肠黏膜松弛的部位另加“8”字缝合固定直肠黏膜。

1.2.2 B组 适当扩肛，外痔V形分离至齿线上0.5 cm上，止血钳斜向上钳止后，用10号丝线缝扎，切除痔核，同法处理其他痔核，切口之间注意保留皮桥，彻底止血。

1.2.3 围术期处理 术前6 h禁食，4 h禁水，术前2h甘油灌肠剂110mL灌肠。采用骶管麻醉，取截石位或左侧卧位，碘伏常规消毒手术区域、铺单。术后照常饮食，保持大便通畅，每日便后坐浴，伤口常规换药，静注抗生素。

1.3 观察指标 对 2组患者手术时间、术后疼痛评分、术后止痛药使用情况、术后并发症、住院时间、恢复正常生活时间、治疗总费用、患者满意度及术后6个月疗效、复发率进行对比观察。疗效判定标准参照中华人民共和国中医药行业标准病证诊断疗效标准判定[2]。痊愈:症状(便血、脱出或疼痛)消失，检查痔已消失;好转:治疗后症状改善，检查痔已缩小;无效:症状、体征均无明显变化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 11.5统计分析软件进行统计学处理。依据ITT原则进行统计分析。计数资料采用构成比描述，组间比较采用卡方检验;计量资料采用均数±标准差描述，行t检验。P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。

2 结果

2.1 2组手术时间比较 A组手术时间(21.14±6.05)min，B组(19.98 ±5.57)min，2组比较无显著性差异(t=1.79，P=0.08)。

2.2 2组术后疼痛评分比较 2组VAS视觉评分比较均有显著性差异(P均＜0.001)，见表2。

2.3 2组术后止痛药使用情况比较 2组术后第1天和术后第3天止痛药使用情况比较均有显著性差异(P均＜0.001)，见表3。

表2 2组术后疼痛评分比较(±s，分)

表2 2组术后疼痛评分比较(±s，分)

组别 n 术后第1天 术后第3天 术后1周A组1603.83 ±2.281.84 ±1.360.83 ±0.87 B 组 1605.89 ±1.854.78 ±1.913.16 ±1.65 t 8.9115.8915.73 P 0.0010.0010.001

表3 2组术后止痛药使用情况比较 例(%)

2.4 2组术后并发症比较 除感染发生率 2组比较无显著性差异外，其他并发症发生率 2组比较均有显著性差异(P均＜0.05)。见表4。

表4 2组术后并发症情况比较 例(%)

2.5 2组住院时间比较 A组住院时间(2.64±1.11)d，B组(8.84±3.04)d，2组比较有显著性差异，(t=24.06，P=0.001)。

2.6 2组恢复正常生活时间比较 A组恢复正常生活时间(4.19±1.79)d，B 组(25.60 ±4.12)d，2组比较有非常显著性差异(t=60.27，P=0.001)。

2.7 2组治疗总费用比较 A组治疗总费用(3017.16±412.59)元，B 组(6407.02±728.41)元，2组比较有显著性差异(t=51.22，P=0.001)。

2.8 2组临床疗效和复发率比较 A组痊愈141例占88.1%，好转11例占6.9%，无效 8例占 5.0%，总有效率95%。B组痊愈152例占95.0%，好转6例占3.7%，无效2例占1.3%，总有效率98.7%。 2组总有效率比较无显著性差异(χ2=5.48，P=0.064)。术后半年进行电话随访或者嘱患者来院随访，询问其是否再次出现术前的便血、脱出或者疼痛等症状，若再次出现术前症状则认为是复发。A组复发14(8.8%)，B 组复发 5(3.1%)，2组比较有显著性差异(χ2=4.53，P=0.03)。

3 讨论

痔病为常见多发病，大部分患者需要手术治疗。传统的外剥内扎术疗效较好，但创伤大、痛苦大、并发症多，恢复时间长达1个月。随着对痔本质认识的深入，肛垫保存术、橡皮筋套扎、铜离子治疗、PPH手术等保留肛垫的手术正在兴起，都各具优缺点。2005年笔者在国内首先开展该手术[3]，通过进一步的临床病例观察，笔者发现在结扎痔动脉的同时对松弛黏膜行缝扎固定可以明显提高疗效[4－5]。

本研究结果表明，与外剥内扎手术比较，多普勒超声引导下痔动脉结扎术创伤非常小，对减轻痛苦程度是非常明显的，需要服用止痛药的患者术日为38例(23.8%)，第3天则降至11 例(6.9%)。

外剥内扎术常见的水肿、肛门狭窄、肛裂等并发症在多普勒引导痔动脉结扎术大大减低，160例患者未发生一例肛门狭窄及感染。因手术创伤小，并发症少，使住院时间和恢复正常生活时间缩短，治疗总费用降低，患者满意度高。但 2组短期疗效无明显差异，6个月后复发率较对照组高。

总之，与外剥内扎术比较，多普勒超声引导下痔动脉结扎术在减少疼痛和并发症、加快术后恢复、减少住院费用及患者满意度方面更优，虽 2组短期疗效差异不明显，且多普勒超声引导下将动脉结扎术远期复发率相对较高，但其符合痔治疗的微创外科要求，仍不失为一种很好的备选方案。其远期疗效有待于更长期的观察。

[1] Morinaga K，Hasuda K，Ikeda T.A novel therapy for internal hemorrhoids:ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument(Moricorn)in conjunction with a doppler flowmeter[J].Am J Gastroenterol，1995，90(4):610 －613

[2] 中华人民共和国中医药行业标准[S].南京:南京大学出版社，1994:53－54

[3] 秦澎湃，潭静范，王长顺.多普勒引导痔动脉结扎治疗痔22例报告[J].结直肠肛门外科，2006(1):44－45

[4] 秦澎湃，李英茹，卢卫星.多普勒引导下结扎痔动脉治疗内痔疮31例[J].中国普通外科杂志，2007，16(9):932－933

[5] 秦澎湃，黄斌，蔡妲婧，等.多普勒引导下痔动脉结扎与痔上黏膜环切钉合术的对照观察[J].中华医学杂志，2010，90(44):3131－3134