皮肤软组织扩张术在烧伤整形术中的应用效果观察

王 磊

(陕西省核工业二一五医院，陕西咸阳712000)

皮肤软组织扩张术是将硅橡胶制作的皮肤软组织扩张器预先埋置于皮肤下或浅层肌肉组织下，并通过注水阀向扩张囊内定期分次注入液体，使硅胶囊容积逐渐增大，使其对表面皮肤软组织产生一定压力，最终导致皮肤的表皮细胞有丝分裂迅速增加，表皮细胞间距被迫拉长，细胞间质发生增生，并通过局部张力作用使受牵拉局部组织邻近部位也产生“蠕变”样扩张区移行[1]。这样做的目的在于增加局部组织自主的蠕动、扩张及弹性生长性，从而为皮肤扩张提供来源。该项技术的优点在于能够同时解决供区与受区的皮肤双向覆盖问题，不增加额外的瘢痕，且使修复区覆盖皮肤与周围组织在色泽、弹性、质地等方面保持最大程度的一致[2]，因此近年来得到广泛应用。我院烧伤科近年来将皮肤软组织扩张术用于烧伤整形手术中，取得了较好效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院烧伤科2010年5月—2013年6月收治的90例烧伤整形患者，排除全身或局部化脓性感染、皮疹、出血性疾病或有出血倾向、凝血机制障碍、严重心肝肾等脏器功能不全或其他内脏器官功能严重代偿不全、恶性肿瘤或良性肿瘤、溃疡疑有恶变者。按照入院顺序随机分为 2组:治疗组45例，男28例，女17例;年龄17～52(31.6±7.5)岁;烧伤缺损部位:头皮缺损20例，四肢瘢痕15例，颈前瘢痕6例，躯干瘢痕4例;病损面积为 3.6 cm ×5.2cm～8.9 cm ×11.3 cm，平均(4.9×7.8)cm2。对照组45 例，男 31 例，女14例;年龄15～56(32.1±6.9)岁;烧伤缺损部位:头皮缺损 21例，四肢瘢痕13例，颈前瘢痕7例，躯干瘢痕4例;病损面积为3.3 cm ×4.8 cm～9.1 cm ×10.8 cm，平均(4.7 ×6.9)cm2。 2组患者年龄、性别、烧伤缺损部位及缺损面积具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 治疗组 采用皮肤软组织扩张术治疗，分2次进行。第1次主要是埋入扩张器，埋入的部位根据病变部位及形态决定。患者均在局麻下手术，在病变边缘部位与扩张囊长轴方向一端做长1～2cm平行切口，于皮下或肌肉下进行潜行分离，分离直径以略大于扩张囊直径为准。于切口部位彻底止血后将适宜的扩张囊置入。在扩张囊穴周边合适部位做另一个剥离腔隙，将注射壶置入并固定。完成上述操作后分层缝合肌肉及皮肤组织。经过3～5 d后，待置入扩张囊部位切口基本愈合后开始用4(1/2)针头经皮自注射壶向扩张囊内注入灭菌生理盐水15～30 mL。之后根据扩张囊扩张情况每周注射1～2次，注入生理盐水量需根据扩张囊大小、皮肤张力及患者耐受程度决定，一般可连续注射4～10次停止。此后1～3个月后待扩张组织满足手术需要时开始行第2次手术。第2次手术首先抽出生理盐水，取出扩张囊，将病变组织切除，将扩张后的皮肤做成推进式皮瓣，对病变区进行修复，然后将其与周围正常皮肤组织行褥式缝合，缝合完毕后放入引流条，并给予加压包扎。一般术后2周拆线。

1.2.2 对照组 给予传统复合皮移植术治疗。首先将烧伤部位的瘢痕进行分离切除，将切口充分止血后，用生理盐水彻底将创面冲洗干净并给予抗生素液湿敷，选择合适的异体真皮贴敷于烧伤部位创面上，用细丝线对创面部位进行缝扎固定，固定完全后用抗生素纱布和绑带加压包扎。

1.3 疗效评价标准[3]显效:皮瓣移植后局部血液循环良好，切口愈合佳，色泽、质地、弹性等与正常皮肤无明显差异。有效:皮瓣移植后局部血液循环良好，切口愈合良好，但色泽、质地、弹性等与正常皮肤有部分差异、不均匀。无效:皮瓣移植后局部血液循环障碍，切口愈合不良，色泽、质地、弹性等与正常皮肤差异明显。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件包进行处理，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较 治疗组疗效优于对照组(P＜0.01)。见表1。

2.2 并发症发生情况比较 治疗组并发症发生率为11%(5/45)，对照组为24%(11/45)，治疗组并发症发生率显著低于对照组(χ2=7.248，P＜0.01)。见表2。

3 讨论

皮肤软组织扩张术是近30年来国内外在整形外科领域被广泛应用的一项新型技术，其对许多用传统复合皮移植术治疗效果不佳或难以治愈的患者均有良好效果，大大提高了临床整形水平，有利推动了整形外科技术的发展。皮肤软组织扩张术治疗机制是利用了人体自身的一种生理代偿能力，即皮肤软组织可随着深部结构的增大所产生的压力升高而逐渐伸展扩张，如妇女妊娠时腹壁肌肉、皮下组织及皮肤可随着胎儿增大而不断发生扩张，这是为了适应妊娠及分娩的需要，同时也令妇女分娩后相当长一段时间腹壁肌肉处于松弛状态[4]。美国整形外科医生Neumam于1957年尝试采用橡皮气球埋置于皮肤下定期充气，欲使得皮肤扩张而达到整形效果[5]。美国整形外科医生Radovan于1976年首先设计硅胶制成的扩张器并应用于临床获得成功[6]。由于皮肤扩张术能够提供与缺损部位皮肤组织色泽、质地、结构和毛发多少均与受区相匹配的充裕的皮肤组织，既能够达到修复组织缺损的目的，又不会在供皮区产生明显瘢痕和创伤，因此近年来在整形外科领域得到广泛应用和长足发展[7]。

表1 2组治疗效果比较 例(%)

表2 2组手术治疗相关并发症情况比较 例

皮肤软组织扩张术治疗的关键在于扩张器的埋置技术，虽然看似简单，但其关系到治疗效果及后期并发症发生情况。传统放置扩张器方法为根据病变范围大小选择相应容积和形状的扩张器进行放置，靠近病变组织周边正常皮肤做长5～7 cm的切口，于皮下做软组织扩张器囊腔的分离。抽出囊内空气注入生理盐水，轻轻按摩舒展卷曲的扩张囊，根据不同部位，也可将注水阀置入后，再经皮穿刺向囊内注水。虽然这种放置方法也可达到扩张周围组织的目的，但明显存在以下缺点:切口较长且靠近扩张区，易在扩张过程中张力较大导致切口裂开;注水管处于扩张囊同一腔内，在扩张过程中容易使放置弧度及位置发生改变;注水阀埋置于扩张囊腔周围，随着反复注水产生的牵拉作用可能使注水阀表面及周边皮肤软组织发生迁移[8－9]。为了避免传统方法带来的上述弊端，笔者做切口长轴与扩张器长轴平行，且缩小切口长度，即1～2cm，这样切口手术后3 d即可开始向扩张囊内注水而不影响切口愈合。将注水导管与注水阀远端引至远离扩张囊腔的部位而保证注水顺利进行，且在分离好扩张囊腔隙后，在切口另一侧用血管钳分离一狭小腔道将注水阀挤入该通道，这样可将注水阀牢固固定，且可解决术后因注水管不畅引起的注水困难问题。这种改良后的扩张器埋置技术可大大降低术后相关并发症发生率，且有助于提高皮肤扩张效果。

皮肤软组织扩张术仍有其特殊并发症，临床常见的并发症包括血肿、切口感染、皮瓣血运障碍、皮肤坏死、扩张器外露、扩张囊渗漏或破裂、扩张器注水困难、局部水肿、疼痛等。本研究治疗组并发症发生率为11%，包括远端皮瓣坏死、扩张器外露、皮肤感染。皮瓣坏死多发生在扩张完成后维持期和扩张囊取出皮瓣修复后的2周内，可能与局灶性血管栓塞有关，因此扩张器注水时要压力适当，维持期要注意密切观察，如发现有皮肤血供不良，应及时将扩张囊取出观察，争取提前手术避免发生坏死;扩张器外露往往是皮肤软组织扩张术遭遇失败而中断的原因之一，需要再次置入完成皮肤扩张[10]。本研究治疗组所采用的改良扩张器置入降低了扩张器外露的发生率，这主要取决于较短的切口长度、与扩张囊腔纵轴方向一致、减少注水量或延长注水间期等，此外注水时及注水后应仔细观察皮瓣的血供情况，如皮瓣出现苍白时间大于15 s而不能自主恢复则应立即抽出注水直至皮瓣苍白消失[11];皮肤感染也是皮肤软组织扩张术常见并发症之一，常见局部皮肤组织有分泌物、红肿热痛，操作时尽可能将注水阀置入皮下，注意无菌观念，完成注水后应将注水阀妥善覆盖，避免直接暴露于外界。

本研究结果显示，皮肤软组织扩张术较传统复合皮移植术效果更佳，且安全性更高，值得推广应用。

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