53例急性心肌梗死患者的临床治疗体会

严卫

【摘要】 目的 评价静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效，并观察并发症。方法 对52例急性心肌梗死患者静脉滴注尿激酶进行静脉溶栓治疗。结果 血管再通率为76.9%（40/52）；5例出现轻微不良反应，无死亡病例。结论 静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效好，使用方便，相对安全，适合基层医院开展。

【关键词】急性心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶；并发症

【Abstract】objective to evaluate the curative effect of intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction （mi） and complications were observed. Methods 52 cases of patients with acute myocardial infarction， intravenous drip urokinase for intravenous thrombolysis treatment. Results vascular rate was 76.9% （40/52）； Five cases of mild adverse reactions， no deaths. Conclusion intravenous thrombolysis treatment of acute myocardial infarction， good curative effect， convenient use， relatively safe， suitable for basic-level hospitals.

【key words 】acute myocardial infarction； Intravenous thrombolysis. Urokinase； complications

【中圖分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0016-01

急性心肌梗死（AMT）属冠状动脉粥样硬化性心脏病的严重类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于持久的严重的急性心肌缺血所引起的部分心肌坏死，为内科常见的急重症。其起病急、死亡率高，临床上值得研究。静脉溶栓治疗是近年来急性心肌梗死治疗的主要进展之一，溶栓的目的是尽早、尽快、充分而持久地使相关梗死血管相通。溶栓治疗时间越早，梗死范围越少，病死率越低[4]。2006年6月至到2007年12月，我科对52例急性心肌梗死患者实施静脉溶栓治疗，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2006年6月至2007年12月间本院急救出诊治疗的AMI患者52例，其中男30例，女22例。26～73岁，平均（55.2±6.2）岁。所有患者均符合WHO制定的AMI诊断标准。且符合以下条件：① 持续性胸痛大于0.5 h，含化硝酸甘油不能缓解；② 心电图显示急性期改变：相邻两个导联或更多导联ST段抬高，在肢体导联大于0.1 mV，T波高耸； ③无溶栓禁忌证：排除做过内脏手术、肢体组织活检、有创伤性心肺复苏术、不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者、严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤、合并严重心力衰竭或休克。梗死部位：前壁5例，前间壁3例，广泛前壁2例，下壁8例。

1.2 治疗方法 接诊患者后立即予以常规心电图检查，下壁心肌梗死患者加做后壁及右室导联。初步确定诊断后送急诊抢救室，给患者吸氧、心电监护。溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。即刻口服水溶性阿司匹林：150～300 mg，以后每日150～300 mg，3～5 d后改服50～150 mg，出院后长期服用小剂量阿司匹林。静脉用给予尿激酶150万U加入100 ml 0.9%氯化钠溶液中静脉滴注，于30 min内滴注完毕；继而给予5%葡萄糖液 500 ml、硝酸甘油10 mg，肝素100 mg静脉滴注。视血压、心率情况酌情给予阿替洛尔、卡托普利、多巴酚丁胺等药物。溶栓后连续记录2、12、24 h心电图，并于治疗前及溶栓后每2 h采血测心肌酶谱CK和CK-MB。

1.3 观察指标 持续心电监护，溶栓前做全导心电图并定位，查凝血酶原时间、出凝血时间、血小板计数、血型、心肌酶谱和肌钙蛋白。溶栓开始后3 h内每30 min复查1次定位心电图，在发病后48 h内每2～3 h查心肌酶学检查，定期查凝血酶原时间、纤维蛋白原、出凝血时间、血小板计数并观察胸痛缓解及心律失常情况。

1.4 再通指标 ①2 h内胸痛迅速缓解；② 抬高的ST段在2 h内回落达50%；③溶栓2 h内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰提前至发病14 h内。其中具备2项或以上者考虑再通。

2 结果

2.1 血管再通率

本组患者经过治疗后溶栓组临床判断再通40例，再通率为76.9%。再通的病例GPK和CP-MB峰值提前，分别距发病10～15 h与8～14 h；抬高的ST段在2～3 h内恢复到正常或接近等电位线，溶栓后1～2 h内胸痛缓解；溶栓2～4 h内有不同程度的心律失常；

2.2 并发症 52例患者在治疗中仅观察到尿检镜下血尿（+-++）2例，轻微牙龈出血1例、鼻衄1例，皮肤黏膜出血1例，无过敏反应及脑出血等严重副作用发生，本组患者经治疗后无死亡病例。

3 讨论

急性心肌梗死是导致人类死亡的主要疾病之一，是冠心病中的一个非常严重的类型，为冠状动脉闭塞、血流中断，使部分心肌因严重而持久的缺血发生局部坏死，从而导致心脏功能的严重损害，死亡率较高，据，约有1/3～1/2的患者在送至医院之前死亡。死亡的原因可能与其特殊的生理因素有关，如心室舒张顺应性差，周围血管阻力增加使左室负荷增加从而易发生心力衰竭；由于心脏肾上腺素能反应性下降，心脏代偿功能下降，使心脏处于边缘状态的部分患者死亡率增加；或由于心脏副交感神经功能下降，使迷走神经张力抑制恶性心律失常发生的能力下降。

近年来，静脉溶栓治疗急性心肌梗死简单，效果显著，已广泛应用于治疗。溶栓治疗通过激活纤溶酶原，使富含纤维蛋白的血栓发生溶解，梗塞相关动脉血管再通，从而挽救濒死心肌，大量循证的证据表明这种治疗方法显著降低患者病死率[1-3]。本资料显示，溶栓使急性心肌梗死患者的血管再通率明显高于常规治疗方法，且没有死亡病例。

静脉溶栓治疗急性心肌梗死应遵循以下原则[5]。

3.1 下列情况首选溶栓治疗：①发病早期（症状出现<3 h且不能及时行介入治疗）；②不能选择介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管人路困难，缺乏熟练进行PCI的导管室条件；③不能及时行介入治疗：转运延迟，从就诊到球囊扩张治疗比就诊到开始溶栓治疗时间要延迟1 h以上，从就诊到球囊扩张治疗时间超过90 min。

3.2 下列情况首选介入治疗：①有熟练PCI技术的导管室且有外科支持：从就诊到球囊扩张时间<90 min，从就诊到球囊扩张比就诊到开始溶栓治疗的时间差<1 h；②有溶栓禁忌证：如出血高危或颅内出血等；县级医院不具备以上介入治疗条件，仅作为遵循的原则；③非早期发病（症状出现超过3 h）。同时对于急性心肌梗死患者，治疗开始的时间是生存率的重要影响因素，某种意义上说时间就是心肌，如何更有效地减少时间上的延误，是临床急救工作的重点。目前，就诊到冠脉开通的平均时间为2～3 h，如果就诊时能立即开通冠脉，可使病死率降低3%[6]。

溶栓治疗可使梗死相关血管早期完全及持续性开放，易导致再灌注心律失常。多在胸痛明显缓解后出现，溶栓后24 h心律失常发生率较高，尤其是溶栓3 h左右发生率更高[7]。对前壁、侧壁心梗患者，警惕快速室性心律失常的发生，准確区别不同性质的快速心律失常，对于频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤，及时给予电复律。同时尿激酶静脉溶栓治疗心肌梗死约11%的患者出现出血，因此需要护士密切观察出血情况，如皮肤黏膜有无出血点、紫斑，穿刺部位有无出血；患者意识、瞳孔对光反射及瞳孔异常变化，有无呕吐等，观察有无消化道出血，并观察患者尿及分泌物变化。还要严密监测血压变化，在溶栓进行的30 min内每10 min测血压1次，溶栓后3 h内每30 min测血压1次，之后每小时测量血压1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间[2]。

总之，静脉溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行，有效，易于在临床推广。

参考文献

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[8] 马长生.心脏病学实践：2002规范化治疗.人民卫生出版社，2002：119-127