带蒂纵行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌根治术后创面体会

郑书炎　梁自乾　罗济才　万水源

【摘要】目的 探讨应用纵行腹直肌肌皮瓣修复乳腺癌根治术后创面的临床应用。方法 对11例乳腺癌根治术后的患者，应用纵行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌根治术后创面。结果 11例中1例术后肌皮瓣远端边缘坏死约1.5cm，1例肌皮瓣伤口发生脂肪液化，其余9例肌皮瓣全部成活。术后均无腹壁疝发生。11例经过术后6～24个月随访，未发现局部复发或远处转移情况，效果满意。结论 应用纵行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌根治术后创面，是一种安全、有效、理想的方法。

【关键词】乳腺癌；腹直肌；肌皮瓣；修复

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0011-01

乳腺癌是威胁妇女身心健康的常见病，乳腺癌改良根治术或Halsted乳腺癌根治术是治疗乳腺癌的主要方法，乳腺癌根治术后局部乳房缺失往往给患者身体和心理造成伤害，或部分巨大乳腺癌进行根治术后创面无法直接拉拢缝合，需要进行皮瓣或肌皮瓣修复创面或改善外观。将腹直肌连同其上的皮肤形成肌皮瓣转移始于20世纪70年代（Tai，1974；Brown，1975）[1]，至今腹直肌肌皮瓣在乳房再造、修复胸壁缺损等方面已经得了到广泛应用。2007年10月～2012年10月，我们应用带蒂纵行腹直肌肌皮瓣Ⅰ期修复乳腺癌根治术后创面11例，效果良好，现报告如下。

1 临床资料 本组共11例病人，均为已婚女性，年龄37岁～74岁，平均47岁。右侧乳腺癌7例，左侧乳腺癌4例，均为单侧发病。临床TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，ШA期5例。病理报告：乳腺导管内癌2例，浸润性导管癌9例。其中有5例病人为巨大乳腺癌，行乳腺癌根治术后无法直接拉拢缝合术口，其余6例病人有即刻重建乳房的意愿要求，术前进行了充分的医患沟通，患者同意手术。

2 解剖学基础 腹直肌位于腹前壁正中线的两侧，居腹直肌鞘内。起自第5-7肋软骨的前面和剑突，止于耻骨上缘及耻骨联合前面。腹直肌的主要血供有两种，一是胸廓内动脉向下延续经胸肋三角入腹直肌鞘内，行于腹直肌和腹直肌后鞘之间间隙内，称腹壁上动脉，动脉外径约为2.1mm；二是起自髂外动脉的腹壁下动脉，在弓状线前方进入腹直肌鞘，行于腹直肌深面，动脉起点外径约2.5mm。两者在脐附近的腹直肌内吻合，途中发出分支穿过腹直肌鞘前层进入皮下供养腹壁皮肤。纵行腹直肌肌皮瓣的切取范围为80mm×200mm[2]。临床上多应用腹壁上动静脉为血管蒂的腹直肌肌皮瓣修复胸壁前皮肤软组织缺损创面或乳房再造等。

3 手术方法

3. 1 术式选择 临床TNM分期为Ⅰ期及Ⅱ期的病人选择乳腺癌改良根治术，临床TNM分期为ШA期的病人选择乳腺癌Halsted根治术。本组行乳腺癌改良根治术6例，乳腺癌Halsted根治术5例。肌皮瓣术式均采用乳腺病灶对侧单蒂纵行腹直肌肌皮瓣转移Ⅰ期修复重建。

3.2 肌皮瓣设计 术前采用超声多普勒血流成像仪探查双侧腹壁上、下动脉位置、行走方向并以龙胆紫体表标记。以一侧腹壁上动脉为血供基础，以一侧腹直肌及腹壁上动静脉为蒂，以一侧腹壁上、下动脉的体表投影为轴线，肌皮瓣位于轴线两侧，连同其表面的腹直肌、腹直肌鞘前层、皮下组织、皮肤形成纵行肌皮瓣，旋转点位于腹直肌与第5～7肋软骨附着点处，皮瓣范围上起剑突上部平面，两侧为腹直肌内外侧缘，下界达耻骨联合上4cm，可切取的肌皮瓣面积为8cm×20cm。根据创面修复需要设计肌皮瓣大小及形状，设计类圆形或梭形的肌皮瓣，肌皮瓣切取范围边缘应大于受区创面2cm～3cm。

3. 3 手術步骤 进行乳腺癌改良根治术或Halsted乳腺癌根治术，行腋淋巴结清扫，术毕用蒸馏水浸泡胸部术野，更换手术器械、手术衣、手套。从肌皮瓣远端开始手术，沿设计线切开腹直肌肌皮瓣四周，切开皮肤及皮下组织，于腹外斜肌浅面分离掀起腹直肌两侧的皮瓣部并分离直至为蒂的一侧腹直肌内侧缘和外侧缘，切开腹直肌前鞘的两侧缘，在腹直肌的深面与后鞘之间间隙进行钝性分离，无需切取腹直肌后鞘，在腹直肌的正后方可见腹壁下动静脉，注意勿损伤营养血管。于肌皮瓣下缘切口平面切断腹直肌，结扎，切断腹壁下动静脉，结扎，此时在切口边缘暂时将皮肤、腹直肌鞘前层、腹直肌肌膜全层间断缝合数针固定，防止肌皮穿支受损。然后由肌皮瓣远端向蒂部掀起肌皮瓣，直至分离到肌皮瓣与肋弓附着点的蒂部，腹壁上动静脉可在蒂部清晰见到，至此纵行腹直肌肌皮瓣分离完毕。在肌皮瓣旋转点与乳腺癌切除后创面之间皮下组织层内潜行分离一隧道，蒂部以暗道方式旋转约150°，肌皮瓣与受区无张力缝合。肌皮瓣供区存在皮肤软组织缺损，局部薄弱，应用聚丙烯外科丝网修补腹直肌区域，向两侧皮下深筋膜层潜行分离减轻张力，供区直接拉拢缝合。肌皮瓣供区及受区均放置引流管接负压瓶引流，术后3～5天拔除引流管。

4 结果 本组11例中1例术后肌皮瓣远端边缘坏死约2.0cm，经过换药后伤口愈合，该肌皮瓣在受区缝合时术口张力稍大。1例肌皮瓣伤口发生脂肪液化，术后4周延迟愈合。其余9例肌皮瓣全部成活。另1例腹部切口正中发生皮瓣边缘坏死，面积约3.0cm×5.0mm，经过换药后Ⅱ期缝合，约6周愈合。术后均无腹壁疝发生。全组病例术后均得到包括化疗、放疗、内分泌治疗的综合性治疗。11例经过术后6～24个月随访，均未发现局部复发或远处转移情况，效果满意。

5 讨论

5. 1 关于乳腺癌根治术后创面修复手术时机选择：有Ⅰ期及Ⅱ期修复两种。乳腺癌根治术后的重建，不管是立即进行还是延期进行，未见与局部复发率增加相关性，也不影响局部复发的检测，立即重建比延迟重建可产生更好的结果，明显减少乳房切除后的心理疾病发生率，立即重建的优点包括未完全失去的乳房，手术较小[3]。Webster[4]1984年报告85例在乳腺癌切除的同时再造乳房，并且与单纯做根治性乳腺癌切除作了比较，结论是前者是安全的、有效的，不但没有增加并发症和死亡率，而且又获得乳房的形态，有利于上肢的淋巴回流和伤口愈合，因此认为在乳腺癌切除的同时可以再造乳房。目前在欧美等国家，约60%的患者在切除乳腺癌的同时进行乳房再造[5]。乳房再造的时机已不是影响乳房再造的主要因素。我们认为除了已经侵犯胸壁[6]、发生远处转移或存在手术禁忌症外，Ⅰ期修复适用于乳腺癌临床TNM分期I～ШA期患者。Ⅱ期修复可用于乳癌根治术后任何时期，一般是术后3～6个月，即完成化疗后患者；如果是术后需要进行放疗的患者，则宜放疗停止后6～12个月后术口瘢痕组织软化后进行 [7]。

5. 2 腹直肌肌皮瓣优、缺点：腹直肌肌皮瓣供体组织量大，供瓣区稳定可靠，变异小，动脉血供丰富，不需牺牲主要血管，塑形优于乳房假体或扩张器，并且？期完成手术创面修复，无需断蒂或Ⅱ期手术，操作简便，无需变换体位。腹直肌肌皮瓣供区创面较大，部分腹壁软组织缺损，有并发腹部疝可能。该11例病例均用聚丙烯外科丝网修补腹直肌区域，有效加固腹壁，术后均未见腹壁疝发生。

5. 3 手术注意要点

5. 3. 1 腹直肌后的腹壁上、下动静脉稳定可靠，动脉外径约2.0mm～2.5mm，易于显露，在游离腹直肌肌皮瓣时注意勿损伤主要供支血管是肌皮瓣存活的关键。在切取肌皮瓣时注意边切开边将腹直肌与皮肤边缘间断缝合数针，以防止皮下组织与腹直肌分离。

5. 3. 2 分离腹直肌蒂到根部时应尽量将内侧腹直肌包括在内，以免损伤在其后方的腹壁上动静脉。在分离腹直肌蒂到根部时亦可将腹直肌外侧缘与肋弓附着点稍作分离，或在旋转点处切断小部分腹直肌外侧缘，以减轻肌皮瓣蒂部旋转时的张力，提高肌皮瓣存活率。

5. 3. 3 肌皮瓣在转移过程中要注意蒂部血管扭曲、受压，必要时将供区与受区之间的皮肤切开进行明视转移，术后防止蒂部受压。

5. 3. 4 注意胸壁及腹部创面的仔细止血及有效引流，最好接负压引流。

5. 3. 5 肌皮瓣供区存在软组织缺损，局部薄弱，有并发腹壁疝可能，建议应用聚丙烯外科丝网修补腹直肌区域。在用聚丙烯外科丝网修补腹直肌区域时要注意腹壁两侧张力的对称性，避免由于张力不均远期发生腹壁疝[6]。

参考文献

[1] 邢新，主编.皮瓣移植实例彩色图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社，2004：146.

[2]段坤昌，柏树令，李庆生，主编. 皮瓣手术入路彩色图谱.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：181～182.

[3] 張应天，主编.外科学总论和普通外科学.北京：中国医药科技出版社，1999：159.

[4] 高景恒，主编.美容外科学.北京：北京科学科技出版社，2003：580.

[5]亓发芝，主编.乳房整形再造外科.北京：人民卫生出版社，2001：100.

[6]刘坚，林乃弓，封光华.带蒂横行腹直肌皮瓣转移即刻乳房重建术10例报告.中华普通外科杂志，2009，24：310～312

[7]李三荣.横行腹直肌肌皮瓣在31例乳房再造中的应用体会.中国医师进修杂志，2011，34：41～42.