头面部皮肤严重毁损伴脑外伤游离皮瓣移植手术护理

耿凤华

【摘要】对1例被山林野猪咬伤致头面部皮肤严重毁损伴脑外伤的病人，行吻合血管的小腿内侧皮瓣游离移植手术一期修复创面，预防因创面暴露而致的局部和颅内感染，挽救了病人的生命。现将护理体会介绍如下：

【关键词】屯访娌科し艋偎;脑外伤;并发症;游离皮瓣移植;护理

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章編号】1004-4949(2014)06-0299-01

1病例材料

患者，男，49岁,1996年9月因在野外山林被野猪伏击致头皮全部开放性撕裂伤并伴有颅脑损伤、头面部皮肤缺损入院。受伤后当即昏迷，40分钟后意识清醒,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏；从左右两侧发迹、耳廓上方至头顶部皮肤全部撕脱开直到颈部，伤口创面被树叶泥土污染，毁损面积达20～30cm2；颅骨外露，大量树叶泥土嵌入其内，给予清创缝合。

2术后护理

2.1严密观察病情变化脑外伤患者应严密观察意识状态、瞳孔改变及生命体征变化。病人伤后当即昏迷，4h后清醒，故需继续观察有无昏迷－清醒－再昏迷现象，防止颅内血肿，尤其是硬膜外血肿的发生。病人为开发性颅骨骨折，可以缓冲颅内压，减少脑疝的发生。双侧瞳孔观察对判断病情和及时发现颅内压增高危象—小脑幕切迹疝非常重要。由于患者眼睑及面部肿胀，无法观察双侧瞳孔的大小及对光反射情况。我们依靠临床经验，结合病人生命体征及肢体活动等情况来判断病情。通过观察，患者生命体征较平稳，四肢活动自如，无偏瘫，说明病情逐渐好转，无脑疝发生。

2.2移植皮瓣的观察与护理密切观察游离皮瓣的血液循环，局部用烤灯照射，距离为35～45cm，以利局部保温及观察皮瓣血循环状态。室温控制在24～28℃，相对湿度在55%～80%。术后观察患者皮瓣的颜色无苍白、发绀，皮瓣色泽且饱满，毛细血管充盈反应良好，测试皮瓣温度与邻近的健康皮肤温度无明显差异，均在正常范围内。观察皮瓣边缘无明显出血，皮瓣下无突然肿胀等出血表现。按常规每小时观察皮瓣血液循环1次，并测量记录。

2.3伤口的处理及抗感染治疗病人外伤致颅骨开放性骨折，刺破硬脑膜，伴有脑脊液外漏，且伤口嵌有大量树叶及泥土，因此抗感染是非常重要的。除术中彻底清创缝合外，术后还采用了两种广谱抗生素联合消炎抗感染，伤口处放置引流，并及时换药。术后第6天在面部移植皮瓣后缘形成一局部脓肿，拆除局部缝线，盐水纱布引流，及时换药，伤口分泌物及时送检进行细菌培养及药敏试验，调整使用了敏感抗生素。两处伤口于术后第18天、24天愈合，没有导致颅内感染。注意保护右小腿供区游离皮片植皮处。因移植皮片无感觉，应防止发生烫伤、擦伤等意外。此病人游离皮片移植成后，不慎擦伤皮片中央，使局部感染坏死，经长期换药后才愈合。

2.4眼睛的保护由于头皮全部撕裂颅骨外露，并伴有大量树叶泥土嵌入其内，给予清创缝合，术后第二天患者双眼睑及面部肿胀严重，因此，应注意保护眼睛，严格控制局部感染，全身应用抗生素，皮瓣局部及时换药，有效控制感染。应做好病人的心理疏导，使其保持良好心态，减少眼泪的生成，防止皮瓣下眼泪过多积聚而压迫眼球。健侧眼的保护也很重要。注意眼睛卫生，保持良好的视力。

2.5心理护理在医学领域中引起心理冲突的最大问题莫过于“生与死”、“美与丑”的矛盾，而这位中年男性病人却受到了这双重的打击，因而表现出了恐惧、抑郁、悲观和绝望等负面心理。此时，心理护理显得尤其重要，帮助患者把因不幸事件造成的负面心理转化为对生存的欲望，对社会、家族的眷恋的正面心理。由于病人为开放性颅脑外伤，而且头面部伤口严重污染，随时有发生颅内感染死亡的危险，因此，我们鼓励病人面对现实，积极配合医生进行治疗。轻描淡写地说脸上可能会留下一道疤痕，不会影响大局，使其保持良好心态，并加强了营养支持，伤口愈合较快，没有引起颅内感染，由于细致周到的医疗护理，病人顺利度过高风险，脱离了生命危险，小腿内侧皮瓣游离移植获得成功，头面部伤口一期修复，顺利地度过了“生死关”。