天水市冠心病住院患者构成及介入诊治现状调查

雷晓亭，问肃生，商 鸿，吴昱成

（天水市第一人民医院，甘肃 天水 741000）

随着人们生活水平的提高，冠心病高危因素的不断增加，冠心病的发病率呈逐年上升趋势。本研究对2008年1月至2009年12月天水市第一人民医院以冠心病收住的993例患者的资料进行回顾性分析，了解冠心病患者的构成，以及接受冠状动脉造影、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者比例，并与同期全国平均水平进行对比，掌握天水市冠心病的诊治现状。

1 资料与方法

1.1 资料

2008年1月至2009年12月天水市第一人民医院以冠心病收住的患者共1 023例，入选993例，平均年龄（59．68±10．30）岁，男性630例，女性363例；其中需要接受冠状动脉造影者505例，男性392例，女性113例；入院后对患者进行详细的病史询问、体查，并做常规十二导联心电图。

入选标准：（1）有明显的胸闷、气短及活动后加重等症状；（2）静息心电图（ECG）两个以上导联ST段自J点后80 ms下移0．1 mm 以上或T波倒置深于2．0 mm；（3） 负荷运动试验阳性者；（4）急性心肌梗死需进行血运重建者；（5）已接受过血运重建者的造影复查。符合其中一项以上。

排除标准：（1）严重肾功能不全者；（2）心功能严重低下，不能平卧者；（3）造影剂过敏，碘过敏试验阳性者；（4）感染性疾病尚未控制者；（5）甲状腺疾病尚未控制者；（6）妊娠妇女需待产者；（7）精神障碍严重不能配合者。

全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会制定的冠心病诊断标准为：（1）有典型的心绞痛发作或心肌梗死但无重度主动脉瓣狭窄、关闭不全、主动脉炎，也无冠状动脉栓塞或心肌病证据的可视为冠心病。（2）男性40岁、女性45岁以上，休息时心电图有心肌缺血表现，或心电图运动负荷试验阳性，无其他原因（各种心脏病、自主神经功能失调、严重贫血、阻塞性肺气肿、电解质紊乱等）可解释，并有下列3项中的2项者：高血压、高胆固醇血症及糖尿病。其中如无临床症状，可诊断为无症状性冠心病。

1.2 方法

使用仪器为西门子通用型血管造影系统AXIOM Artis FA C型数字减影机，经桡动脉或股动脉穿刺，进行冠状动脉造影，多角度、多方位头照观察。结果评定标准：（1）采用Judkins法进行CAG诊断及治疗，微机参照测量和目测直径法相结合作为诊断标准[1]，分为A组：正常；B组：轻度狭窄（≤50%）；C组：中度狭窄（51%～74%）；D 组：重度狭窄（75%～99%）；完全闭塞：100%。以冠状动脉左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠状动脉（RCA）最大狭窄程度为标准。（2）病变累及LAD、LCX和RCA中的1支为单支病变，两支者为双支病变，3支者为三支病变；左主干（left main coronary artery，LM）病变者，无论 LAD或LCX有无病变，均判定为双支病变。主要分支均归属相应主支进行统计，冠状动脉狭窄≥50%为阳性，＜50%为阴性。依病变累及范围分为：单支血管病变，双支血管病变，三支血管病变。

植入支架者入选标准参考《2009年中国PCI指南》：（1）中等范围以上心肌缺血或有存活心肌，伴前降支受累的单支或双支病变；（2）能够进行完全血管重建的病变；（3）有外科手术禁忌证，要接受非心脏手术者；（4）急性冠脉综合征，尤其是急性心肌梗死者。

1.3 主要研究内容

心脏介入是用来诊断和治疗心血管疾病的一种手段，冠状动脉造影术是判断冠状动脉病变范围和严重程度的“金标准”[2]。冠状动脉造影是目前能在活体显示冠状动脉解剖结构的唯一方法，该方法可以从病理及病理生理角度评价冠状动脉病变，是目前临床用于诊断冠心病的最佳方法。冠状动脉造影的主要目的为评价冠状动脉血管的走行、数量和畸形；评价有无冠状动脉病变、病变严重程度和病变范围；评价冠状动脉的功能性改变，包括有无冠状动脉痉挛和侧支循环；同时可兼顾评价左心功能，在此基础上根据冠状动脉病变程度和范围进行介入治疗，评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果，并进行长期随访和预后评价。本课题选择观察对象993例，不接受冠状动脉造影者488例，接受冠状动脉造影者505例，检查结果中不需要接受PCI者共273例，其中完全正常者140例，25%＜狭窄＜50%者48例，50%≤狭窄＜75%者85例；需接受PCI者（狭窄≥75%）232例，其中单支病变99例，双支病变75例，三支病变58例；接受冠脉支架植入治疗者170例，占冠脉造影患者的33．66%；心肌梗死后接受冠脉支架植入治疗者106例，占冠脉造影患者的20．99%。

2 结果（见表 1、2）

表1 993例冠心病患者年龄构成[n（%）]

表2 505例接受冠状动脉造影患者的年龄构成[n（%）]

选择病例中不稳定型心绞痛145例，急性心肌梗死200例；不稳定型心绞痛行冠脉介入诊治64例，占不稳定型心绞痛患者的44．14%；急性心肌梗死行冠脉介入诊治106例，占收住急性心肌梗死患者的53．00%，其中急诊PCI 18例，占收住急性心肌梗死患者的9．00%，远低于卫生部公布的同时期全国急诊PCI平均水平（29．9%）。冠脉狭窄≥75%的病例中，病变血管支数及接受PCI例数见表3。

表3 冠脉狭窄≥75%患者病变血管支数及接受PCI情况[n（%）]

3 讨论

冠心病是老年人常见的心血管疾病。随着经济的快速发展，人们生活方式的改变及社会环境的影响，越来越多的中青年也患有冠心病，特别是近年来，中青年冠心病患者在冠心病人群中所占比例呈逐年上升趋势，表明冠心病患者渐趋年轻化。天水市地处西部欠发达地区，经济落后，医疗水平不高，群众保健意识差，农村及部分城市患者因经济困难不能及时就医等原因致冠心病患者的就诊率、诊治率及治愈率远低于国内经济发达地区水平。天水市第一人民医院自2004年以来在全市最早开展了冠状动脉造影及PCI，使市区及周边地区患者及早得到血运重建治疗成为可能。冠状动脉造影也是冠心病重要的预后预测指标，冠状动脉手术研究（CASS）注册登记资料显示，冠状动脉正常患者12年存活率为91%，单支病变为74%，双支病变为59%，三支病变为50%，无保护左主干病变患者的预后最为险恶，但血管重建可以降低死亡率。

从本研究结果可以看出，本地区冠心病患者就诊时间均较迟，二支以上病变多，狭窄程度严重，心肌梗死后7～10天支架植入术患者比例高。目前多项随机研究和分析表明，与院内溶栓治疗相比，对于发病后6～12小时的患者直接行PCI更有效，再阻塞少，残余左心室功能改善和预后更好[3]。而急性心肌梗死6小时之内行急诊PCI及不稳定型心绞痛（最佳植入支架期）患者行PCI的比例低，患者及其家属往往因为认识不够、经济困难等因素使病情延误，最终引起急性心肌梗死、心衰甚至猝死等严重后果，增加了社会、家庭的经济负担。

自1977年Gruntzig首次开展经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）以来，经过30多年的实践，冠心病的介入诊断和治疗已取得了巨大的进展，被称为现代医学领域的一次革命，冠心病介入治疗已成为冠状动脉血运重建的一种有效方法[4，5]，但是天水市为西部欠发达地区，经济发展落后，人口多，冠心病发病率较高，但在本地区能够开展冠状动脉造影检查及冠状动脉内支架治疗的医院仅有1家（2008—2009年间），每年进行冠状动脉造影检查及治疗的例数相对较少，除经济因素外，也与医生的观念及患者对此技术的了解不够有关。因此，要进一步加大投入，普及冠心病治疗及预防知识，展开宣传，使更多的患者能尽早接受诊断及治疗。

尽管介入治疗患者平均住院费用较贵（约5万元），但其具有良好的治疗效果，减少了患者的再诊次数，降低了患者心肌梗死、猝死、心衰的发生风险，减轻了患者远期经济负担等优势。同时，能使患者生活质量得到提高，并使其心理障碍得以减轻。本课题为本地区今后冠心病的治疗策略提供了可靠准确的数据，尤其为有适应证的患者选择冠脉介入治疗提供了有力的证据，方便医生选择最适合的治疗方式。