甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移相关因素分析

夏晓峰 董小牛 何庄建 浙江省富阳市中医医院外一科 富阳 311400

甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移相关因素分析

夏晓峰 董小牛 何庄建 浙江省富阳市中医医院外一科 富阳 311400

甲状腺微小乳头状癌；颈淋巴结清扫；中央区

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是甲状腺乳头状癌的一种亚型。目前PTMC治疗中手术切除范围尚存着分歧，其中争论之一是是否常规进行中央区淋巴结清扫。本研究旨在探讨影响PTMC中央区淋巴结转移的临床病理因素，为其合理治疗提供依据。

1 临床资料

2010年1月—2013年12月本院收治PTMC 89例，其中4例为术后病理意外发现甲状腺微小乳头状癌，从而未行中央区淋巴结清扫，2例病理资料不完整未纳入研究。其余83例PTMC，经组织病理学确诊。其中男15例，女68例，男女比例0.26∶1；年龄18～70岁，中位年龄42岁。按照《美国AJCC癌症分期手册》（第7版）分期标准[1]进行临床分期，Ⅰ期65例（78.3%），Ⅲ期10例（12%），Ⅳa期8例（9.6%）。初诊时均无远处转移。原发病灶（多个病灶以最大病灶计算）≤5mm 40例（48.2%），＞5mm 43例（51.8%）。病灶累犯被膜43例（51.8%），有明显腺外侵犯4例（4.8%），有腺内播散12例（14.5%），甲状腺内有多个癌灶34例（41.0%），双侧腺叶均有甲状腺微小癌17例（20.5%）。

2 治疗方法

所有患者术前常规行甲状腺及颈部淋巴结B超和CT检查，评估原发灶大小和颈部有无可疑淋巴结，常规行胸部CT或胸片检查。原发灶手术方式：①双侧甲状腺微小癌、腺外明显侵犯、双颈淋巴结转移，行全/近全全甲状腺切除；②局限于一侧的甲状腺微小癌行甲状腺腺叶+峡部切除；③局限一侧的甲状腺微小癌，对侧腺叶合并良性结节，综合各种因素，行一侧腺叶+峡部切除，对侧腺叶行部分切除，全切或观察。颈部淋巴结手术方式：①常规行中央区清扫，单侧甲状腺微小癌行同侧中央区清扫，双侧甲状腺癌行双侧中央区清扫；②对术前评估侧颈有淋巴结转移的患者行Ⅱ～Ⅴ区清扫，不行预防性侧颈淋巴结清扫。最终83例患者行全/近全甲状腺切除24例，一侧腺叶+峡部切除52例，一侧腺叶切除+对侧腺叶部分切除7例。行一侧中央区清扫63例，双侧中央区清扫17例，11例同时行侧颈淋巴结清扫。

统计学方法：应用SPSS16.0软件进行统计分析，单因素分析采用χ2检验或精确概率法，多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05差异有统计学意义。

3 结果

3.1 淋巴结转移情况 术后病理发现83例PTMC中，出现中央区淋巴结转移33例，转移率39.8%，其中仅1枚淋巴结转移19例，多枚淋巴结转移14例（2～7枚）。20例双侧甲状腺微小癌患者中，出现双侧中央区转移5例（25%）。共11例患者实施了侧颈淋巴结清扫，其中10例术后病理显示有侧颈淋巴结转移，其中8例合并中央区淋巴结转移。

3.2 单因素分析 结果显示，病灶大小、腺外侵犯、多病灶、腺内播散是PTMC中央区淋巴结转移的影响因素（P＜0.05或P＜0.01）。而年龄、性别、累犯被膜和双侧癌并不影响中央区淋巴结转移率。43例病灶6mm～1cm的PTMC，中央区淋巴结转移率为58.1%，而40例病灶在1mm～5mm的PTMC转移率为20%，两者差异具有统计学意义（P＜0.01）。4例伴腺外侵犯的PTMC均出现中央区淋巴结转移，79例无腺外侵犯的转移率为36.7%（P＜0.05），具有多病灶的PTMC中央区淋巴结转移率为55.9%，明显低于单个癌灶PTMC的 28.6%（P＜0.05）。12例伴有腺内播散的PTMC中，10例（83.3%）出现中央区淋巴结转移，无腺内播散的PTMC，转移率为32.4%（P＜0.01）。

表1 83例PTMC中央区淋巴结转移相关因素单因素分析

3.3 多因素分析 多因素分析Logistic回归模型中：肿瘤最大径＞5mm和腺内播散是PTMC中央区淋巴结转移的高危因素，相对危险度分别为：13.55（3.03～60.5）、20.11（2.32～174.14）。

4 讨论

根据世界卫生组织（WHO）的定义，甲状腺乳头状微小癌是指最大径≤1cm的甲状腺乳头状癌。先前甲状腺微小癌常常被称为隐匿癌，因为其常常在活检或甲状腺切除手术中意外发现。然而随着影像学的进步，隐匿癌的说法已不合适，因为现在绝大多数PTMC是被高分辨率B超发现。

目前甲状腺癌的增长主要是因为PTMC的增长，在一些医疗中心，PTMC的比重已经超过40%。目前关于PTMC的治疗同较大甲状腺乳头状癌的治疗原则一样，但是面对越来越多的PTMC，有必要进一步研究其肿瘤学行为，优化其治疗方式。目前关于PTMC的治疗尚存一些分歧，而中央区淋巴结清扫的指征就是争论的焦点之一。

中央区淋巴结被认为是甲状腺癌转移的第一站淋巴结，目前对于有淋巴结转移的PTMC行治疗性颈淋巴结清扫并无争议。而对于预防性中央区淋巴结清扫争论仍较大。美国甲状腺协会仅推荐对T3、T4期甲状腺乳头状癌行预防性中央区淋巴结清扫，而并不推荐对PTMC行预防性中央区清扫，认为预防性中央区清扫并不能改善PTMC的肿瘤相关生存率，且增加术后并发症尤其是低钙血症的发生率[2]。临床经验表明，不行中央区淋巴结清扫，复发率也很低。然而，一些学者特别是国内学者仍认为需常规行预防性中央区淋巴结清扫[3]，因为中央区淋巴结转移率高，二次手术将增加手术并发症，并对患者的心理是一种打击。日本学者Ito等分析了2638例＜2cm的甲状腺癌，其中39%为PTMC，96%的患者都进行了中央区淋巴结清扫，仅3例术后补充了I131治疗，结果显示复发率较先前的报道为低，认为常规中央区清扫不仅可以降低复发率，而且可以避免过多的I131治疗，而后者存在一定的远期并发症[4]。

甲状腺乳头状癌即使是PTMC也非常容易发生淋巴结转移。本组83例PTMC均行中央区淋巴结清扫，术后病理发现转移率达39.8%。此外，常规病理可能会遗漏一些微转移，实际转移率可能更高。虽然超声在评估颈侧区是否有转移淋巴结准确率非常高，但由于中央区淋巴结通常较小，临近结构如甲状腺腺叶、锁骨、胸骨柄等会阻碍超声检查的全面性及准确性，造成超声检查在评估中央区转移淋巴结时灵敏度较低[5]。因此，基于PTMC淋巴结转移率高，术前缺乏有效的评估手段，我们倾向于对PTMC常规行预防性中央区淋巴结清扫。

本研究单因素分析发现，如果PTMC病灶＞5mm、伴有多发病灶、肿瘤腺外侵犯以及腺内播散，则中央区淋巴结转移率高，而Logistic回归模型筛选出肿瘤最大径＞5mm和腺内播散是PTMC中央区淋巴结转移的高危因素。多数研究显示，病灶大小与甲状腺癌淋巴结转移相关，病灶越大，转移风险越高，陈邦领等[6]报道肿瘤≥5mm者颈部淋巴结转移率46%，＜5mm者转移率为24%。多发病灶在PTMC中也非常常见，一项大样本病例研究[7]显示，23%的PTMC有多个癌灶。本组中多发病灶的PTMC比例更高，达到40%。同许多研究结果类似，多发病灶的PTMC较单个病灶的淋巴结转移率高[8]。王宇等[9]研究显示，甲状腺包膜或包膜外侵犯是PTMC中央区淋巴结转移的风险因素，但该研究没有区分累犯包膜还是包膜外侵犯。本组病理显示，仅仅累犯包膜的PTMC中央区淋巴结转移率并没有高于未累犯包膜者，而只有肿瘤出现腺外侵犯后淋巴结转移率增高。腺内播散提示淋巴结转移风险非常高，且常常是颈部广泛转移，本组12例伴有腺内播散的PTMC均出现颈部淋巴结转移，其中10例（83.3%）有中央区淋巴结转移。基于以上结果，我们认为，病灶＞5mm、伴有多发病灶、肿瘤腺外侵犯以及腺内播散是PTMC中央区转移的风险因素，对于合并这些因素的患者，应积极行中央区淋巴结清扫。

那么对于无以上风险因素的PTMC是否需要清扫呢？我们注意到本组有28例PTMC无任何上述四项风险因素，术后病理仅2例（7.1%）伴有中央区淋巴结转移。考虑到中央区淋巴结清扫，尤其是双侧中央区清扫显著增高术后低钙血症的发生率，对于这些低危患者，如果外科医师的经验不够丰富，预防性中央区清扫可以相对谨慎。如对双侧甲状腺微小癌，可以仅清扫具有上述风险因素这一侧的中央区，而对侧不行预防性中央区清扫，从而降低手术并发症。

［1］Carolyn C，Compton，David R，et al.AJCC Cancer Staging Atlas［M］.The Seventh Edition.New York：Springer-Verlag New York Inc，2012：113-120.

［2］Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］. 2009，19（11）：1167-1214.

［3］中华医学会内分泌学分会，中华医学会外科学分会内分泌学组，中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会，中华医学会核医学分会.甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南［J］.中华内分泌代谢杂志，2012，28（10）：779-797.

［4］Ito Y，Masuoka H，Fukushima M，et al.Excellent prognosis of patients with solitary T1N0M0 papillary thyroid carcinoma who underwent thyroidectomy and elective lymph node dissection without radioiodine therapy［J］.World J Surg，2010，34（6），1285-1290.

［5］Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al.Preoperative Prediction of Central Lymph Node Metastasis in Thyroid Papillary Microcarcinoma Using Clinicopathologic and Sonographic Features［J］.World Journal of Surgery，2012，37（2）：385-391.

［6］陈邦领，钱军，李德群.甲状腺微小癌Ⅵ区淋巴结转移相关因素研究［J］.中华全科医学，2011，9（9）：1350-1351.

［7］Hay ID，Hutchinson ME，Gonzalez-Losada T，et al.Papillary thyroid microcarcinoma：a study of 900 cases observed in a 60-year period［J］.Surgery，2008，144（6）：980-987，discussion 987-988.

［8］Yang Y，Chen C，Chen Z，et al.Prediction of central compartment lymph node metastasis in papillary thyroid microcarcinoma［J］.Clin Endocrinol（Oxf），2014，81（2）：282-288.

［9］王宇，稽庆海，朱永学，等.甲状腺乳头状微癌Ⅵ区淋巴结转移相关因素分析［J］.中华外科杂志，2008，46（24）：1899-1901.

修回日期：2014-07-28

2014-03-25