大剂量肝素盐水预冲在肾功能衰竭伴高危出血患者透析中的应用

董珍艳，潘习彰，聂春香，陈静桂，苏伟逸

(广西桂东人民医院，广西梧州543001)

肾功能衰竭伴高危出血患者肝素透析治疗可能引起进行性出血，严重威胁患者的生命安全［1］，多采用无肝素透析，为保证透析器及管路通畅，透析中需用生理盐水反复冲洗。这样既消耗凝血物质增加出血风险，又增加超滤量而加重心衰的危险。2012年1月～2013年4月，我们采用大剂量肝素盐水预冲透析器及管路，肾功能衰竭伴高危出血患者无肝素透析效果好［2］。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肾功能衰竭伴高危出血患者25例，男21例、女4例，年龄23～72岁;其中伴消化道出血11例，脑出血3例，牙龈出血3例，鼻衄4例，眼底出血1例，口腔黏膜出血1例，腹腔出血1例，血痰1例。将患者随机分为观察组和对照组各30例次。16例患者采用试管法测CT［3］，每例次患者人均测定透析前、透析2 h及透析后(回血后)3次CT。每位患者交替在观察组与对照组进行无肝素透析进行对比。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 机器自检后，将透析器与管道接好。观察组先用生理盐水500 mL冲洗透析器及管路，再用500 mL生理盐水加100 mg肝素以血泵100～150 mL/min流量密闭循环30 min，透析开始时引血进行无肝素透析。对照组先用500 mL生理盐水以血泵200 mL/min流量冲洗管道及透析器的血区，再用500 mL生理盐水加20 mg肝素循环10 min;透析开始时再用生理盐水将肝素排掉，透析过程每30 min用100～200 mL生理盐水泵前冲洗透析器及管路，徐玉芝等［4］研究表明，亦可根据试管法凝血时间进行间歇盐水冲洗。或根据患者不同情况个性化设置盐水冲洗间隔时间［5］。透析机选用日本东丽TR-8000，透析器使用东丽TS1.6透析器，透析时间4 h。

1.2.2 指标观察方法 透析前、透析2 h、透析后，采用试管法测［3］凝血时间(CT)，参考值4～12 min。透析器和管路凝血情况分级:0级为抗凝好，没有或少有几丝纤维凝血;Ⅰ级为少部分凝血或少有几条纤维凝血;Ⅱ级为透析器明显凝血或半数以上纤维凝血;Ⅲ级为严重凝血，必须更换透析器及管路［6］。询问患者舒适度，并记录超滤量。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件。数据比较用 χ2、t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组透析器及管路凝血情况比较 观察组凝血0级18例、Ⅰ级10例、Ⅱ级2例、Ⅲ级0例，对照组分别为 4、12、9、5 例，P 均 ＜0.01。

2.2 两组不同时点CT比较 透析后与同组透析前比较，P 均 ＞0.05;两组同时点比较，P 均 ＞0.05。见表1。

表1 两组不同时点CT比较(min，±s)

表1 两组不同时点CT比较(min，±s)

组别 n 透析后观察组CT透析前 透析2 h 30 11.3 ±0.8 12.5 ±0.5 12.1 ±0.9对照组30 11.3 ±0.7 11.5 ±0.5 12.3 ±0.7

2.3 两组透析过程舒适度比较 观察组舒适21例、焦虑8例、恐惧1例，对照组分别为10、15、5例，P 均 ＜0.05。

2.4 两组透析超滤情况比较 对照组达到目标超滤量2例、目标超滤量增加200～400 mL 3例、目标超滤量增加400～600 mL 15例、目标超滤量增加600 ～1 000 mL 10 例，观察组分别为28、2、0、0 例，P均 ＜0.01。

3 讨论

本研究结果示，观察组预冲循环透析器及管路，患者透析器及管路通畅，保障了高效透析。减少血与气体的接触面，可减少空气壶内血块的形成［7］。超滤的水分过多，会造成血液浓缩，出现凝血［8］。对照组透析器及管路在透析中后期均有凝血现象，必须更换透析器及管路，增加患者的经济负担。无肝素透析反复生理盐水冲洗消耗凝血物质(纤维蛋白、血小板等)，实际促进凝血，可能通过进入循环中的微气泡的产生有关［9］。申亚哲等［10］研究表明，改良式吸附法与传统法无肝素透析预防凝血的功能差异无统计学意义。本研究观察组与对照组CT测定与透析前无明显差异，表明大剂量肝素盐水预冲安全可行。对照组透析过程中需行生理盐水冲洗，敲打透析器两端，且16.7%的患者需更换透析器及管路，使患者对治疗产生焦虑、恐惧等不良情绪;而观察组治疗时无需生理盐水冲管，焦虑、恐惧发生率显著下降，提高了患者透析的依从性 。本研究显示，对照组均需增加目标超滤量，增加了患者的循环负荷及心衰发生率，对有明显水肿、肺水肿及心衰者不宜应用［11］，合并心衰患者必须单独超滤，控制血流量150 mL/min［12］。观察组无需生理盐水冲管，适合高度水肿、急性肺水肿等血流动力学不稳定又合并高危出血倾向的透析者［13］。

因此，使用大剂量肝素盐水预冲透析器及管路透析，不增加出血风险，减少了透析器及管路凝血，且患者舒适及透析依从性高，可安全地应用于肾功能衰竭伴高危出血的患者。

［1］陈继文，李玉芳.36例无肝素透析救治急慢性肾衰合并出血的护理［J］.新疆医科大学学报，2009，32(3):347.

［2］董珍艳.不同预冲方法在肾功能衰竭伴高危出血患者无肝素透析中的应用［J］.护士进修杂志，2012，27(8):749-750.

［3］李正红，廉仲炜，赵杰，等.试管法测凝血时间的操作方法［J］.哈尔滨医药，2003，23(5):31.

［4］徐玉芝，祝维秋，潘童，等.无肝素透析100例护理体会［J］.山东医药，2007，47(23):119.

［5］兰世英，陈小梅，杨俊会.吸附法无肝素透析透析的护理［J］.全科护理，2013，11(9):2415-2416.

［6］何长民，张训.肾脏替代治疗学［M］.上海:上海科学技术出版社，1999:50.

［7］程建华，林秋华.无肝素透析的护理［J］.当代护士，2010(11):105-106.

［8］袁丽.吸附法无肝素血液透析患者的观察及护理［J］.实用全科医学，2006，4(3):369.

［9］Daugirdas JT，Blake PG，Ing TS.Handbook of Dialysis［M］.4th ed，2008:223-225.

［10］申亚哲，薛津津，吕继成，等.改良式吸附法无肝素血液透析联合盐水冲洗法的研究及护理［J］.中国血液净化，2010，8(9):461.

［11］蔡艳芳，曾建好，周杏好，等.125例次无肝素透析患者的临床观察与护理［J］.内科，2012，6(7):331-332.

［12］刘淑军.无肝素透析治疗急慢性肾功能衰竭合并出血42例护理体会［J］.中国当代医药，2012，19(1):132-133.

［13］吕秀萍.改良无肝素透析在尿毒症高危出血倾向病人中的临床应用［J］.全科护理，2012，4(10):1068-1069.