试论医疗损害民事责任的归责原则

钮术斌

【摘 要】医疗损害是一种侵权行为是不可否认的事实，并且认为医疗损害的民事责任采用侵权法律来救济更加合理。那么，如何通过侵权法来分配损害责任，达到缓和医患之间的紧张关系和平衡医患双方的利益，这就需要解决的是医疗损害民事责任的归责原则问题。

【关键词】医疗损害；民事责任；归责原则

一、医疗损害民事责任的归责原则的不同学说

医疗损害民事责任归责原则是指医疗机构的医疗行为导致患者受到医疗损害时，如何来分配损害责任的准则或标准。虽然我国《侵权责任法》出台，确立了医疗损害民事责任一般情况下适用过错责任原则，特殊情况下适用过错推定责任原则，以及在医疗产品损害中适用无过错责任原则。但这些原则有些地方规定的过于笼统和绝对，不利于平衡医患双方利益；并且在这之前，学界有很多争论和不同学说，在此对这些学说主张加以探讨有助于后文中分析我国现有法律中的医疗损害民事责任归责原则模式中的不足，提出有效的解决医疗损害民事责任归责原則弊端的策略。

（一）过错责任原则说

主张过错责任原则的学者认为，医疗损害民事责任是一种主观过错责任，即医务人员在医疗过程中主观上存在过错或过失，给患者一方造成医疗损害。这种损害是因医务人员没有尽到合理的注意义务而造成的，因此由此带来的民事责任应该适用过错责任归责原则。并且，持此观点的学者认为，尽管我国法律中规定了医疗机构在特殊情形下承担责任适用过错推定，但这种过错推定实质上并不是一种归责原则，因为过错推定责任的构成要件与过错责任的医疗损害构成要件并无不同之处，二者的区别在于过错推定是将举证责任倒置，在一定条件下由被告方承担。

（二）过错推定责任原则说

过错推定是指如果原告证明了其所受到的损害是由被告所造成的，而对于被告是否有主观上的过错由被告自己证明，如果被告不能证明自己主观上没有过错，就应当承担给原告造成的损害赔偿责任。在我国的《侵权责任法》中，第五十八条规定了三种情形下适用过错推定来分担责任，只需要法官根据案件情况来判断医疗机构是否有过失，如果推定有过失，医疗机构需要承担医疗损害民事责任，但如果医疗机构能够提出证据证明自己没有过失，即不用承担责任。学者之所以认为过错推定适用独立的医疗损害民事责任的归责原则，主要理由是认为过错推定责任的适用情形与过错责任的适用情形是不同的，二者在不同情形下是不能混同适用的；他们认为医疗损害民事责任不应适用过错责任的理由是医疗损害中患者的举证责任太重，如果在让患者一方证明了医疗机构一方存在违法行为、并对其造成了医疗损害，以及违法行为与医疗损害之间有因果关系之后，还让其证明医疗机构一方这种违法行为是因其过错造成的，这种举证难度太高，对患者方十分不利。因此，学者建议采用过错推定原则，让医疗机构一方证明其没有过错，否则其要承担医疗损害民事责任。

（三）混合归责原则说

另外还有学者主张医疗损害民事责任应该按照不同情形适用同的归责原则。理由是造成医疗损害的原因是多元的，如果所有的医疗损害都适用一种归责原则，必定在某些情形下会对医疗机构一方或者患者一方是不公平的。例如，患者因医务人员违反职业道德故意进行错误治疗而受到损害可以适用过错责任，但如果患者因现有的医疗水平限制，在医务人员向其做了必要的说明之后，仍坚持进行错误的治疗，这种情形下如果还认定医疗机构有过错需要承担责任显然对医疗方不公平。正如杨立新教授所说的，医疗损害民事赔偿责任的归责原则应该与侵权责任法整个归责体系一致，不同的情形适用不同的归责原则。

二、医疗损害民事责任的归责原则的比较分析

医疗损害民事责任归责原则的确立，关系到医疗技术和医疗事业的发展，关系到医务人员和医疗机构的切身利益，同时也关系到患者及其亲属的合法利益。无论是采用过错责任原则、过错推定责任原则还是混合的多种归责原则，都会对医患双方利益产生很大影响。

如果医疗损害民事责任统一采用过错责任原则来归责，那么意味着患者一方需要承担举证医疗机构一方存在过错，否则医疗机构不承担医疗损害民事责任。这种不加区分的规定所有举证责任由患者一方承担显然对其不利，因为医疗行业是一种高度专业化、技术化的行业，作为一般普通患者，很难提出有力的证据证明医疗机构在医疗过程中存在过错。我国之前的《医疗事故处理条例》就是采用过错责任，患者在举证方面存在极大困难，并且举证医疗机构存在的过错如果没有达到一定的严重程度，是得不到任何医疗损害赔偿的。

同样，如果采用单一的过错推定归责原则，也会加重医疗机构一方的责任。因为医疗行业受到医疗技术和医疗条件等因素限制，并不能将所有的医疗损害民事责任都归咎到医疗机构来承担。正如在我国《侵权责任法》颁布之前2002年出台的《关于民事诉讼证据的若干规定》的做法一样，规定造成医疗损害结果的因果关系及医疗机构是否存在过错的举证责任倒置由医疗方承担。这种举证责任倒置的过错推定的做法，带来了两个重大的弊端：一方面引起患者一方的滥诉之风，因为医疗机构一方举证难度大，只要起诉，患者获得赔偿的几率就高；另一方面，造成医疗机构想方设法规避医疗风险，严重阻碍医疗技术和医疗事业的发展。

在2009年通过了《侵权责任法》，专章规定了医疗侵权问题，其中列举了过错推定则的适用情形，也规定了过错责任和无过错责任的适用范围。这种混合归责原则的法律规定，可以说是我国医疗损害民事责任分配原则的重大进步。

三、笔者观点

正如前文所述，医疗损害民事责任的归责原则是一种如何来分配损害责任的准则或标准。这种标准的确立不管是从平衡医患双方的利益来考虑，还是从《医疗事故处理条例》、《关于民事诉讼证据的若干规定》、《侵权责任法》等法律之间的旧法与新法、下位法与上位法的关系来考虑：

首先，过错责任原则是必不可少的，并且还应该更加细致的去有区别的规定适用过错责任原则的情形。因为我国各地的经济条件、医务人员的素质、患者的病情等等情况都是有区别的，如果仅仅按照我国《侵权责任法》中的第五十七条规定的“当时的医疗水平”来判断医疗机构是否有过错，这种“医疗水平”如果不具体加以区分和另外再考虑相关因素的话，很难保证医患双方公平，也难以合理要求各地区各层次的医疗机构承担相应的医疗责任。

其次，过错推定归责原则应当适当拓宽。我国现行的《侵权责任法》仅在第五十八条规定了三种适用过错推定的情形，这种列举式规定过于僵硬，现实中的医疗损害纠纷纷繁复杂，在这三种情形之外必定存在举证难度很大，但医疗机构又必定存在过错的情形。因此本文认为我国将来的立法或者司法解释应该在医疗损害赔偿的过错推定适用情形中加上一项兜底条款，给司法机关适当的自由裁量权，以保证平衡患者一方的利益。

总之，本文认为医疗损害的处理应该采用过错责任、过错推定和无过错责任多种归责原则来分担民事责任，这种多元归责原则应该比现行法律更加明确和详尽，只有这样才能平衡医患双方利益，有效促进医疗技术的进步和医疗事业的发展。

【参考文献】

[1]龚赛红.医疗损害赔偿立法研究[M].北京：法律出版社，2001.

[2]杨立新.中华人民共和国侵权责任法精解[M.北京：知识产权出版社，2010.

[4]杨立新.医疗损害责任构成要件的具体判断[J].法律适用，2012（4）.

[5]程华宾.医疗损害赔偿的责任性质和归责原则[J].中国全科医学，2008（17）.

[6]李宜彬.论医疗损害赔偿责任[J].苏州大学学报，2008（9）.