浅谈护理干预预防急性脑卒中患者并发肺部感染的作用

吴紫燕

【摘要】目的：探讨急性脑卒中患者并发肺部感染的相关危险因素并提出相应的护理干预措施。方法：本文通过查询近年来的相关文章，综合分析、总结急性脑卒中患者合并肺部感染发生的危险因素及可采取的相关护理措施。结论：急性性脑卒中合并肺部感染可能为多因素综合所致，采取有效护理措施，可有效降低其发生率并改善预后。

【关键词】急性脑卒中；并发症；肺部感染；护理

【中图分类号】R473.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）01-0196-01

急性脑卒中是全球范围内流行最广的心脑血管疾病之一[1]，由于脑卒发生后患者多需长期卧床，而长期卧床患者常并发肺部感染乃至坠积性肺炎，因此肺部感染为急性脑卒中患者的常见并发症之一。据统计，急性脑卒中患者约1/3并发肺部感染，死于肺部炎性反应者约占脑卒中死亡病例的34%[2]。肺部感染严重影响患者的生活质量和预后，且常可诱发多器官功能衰竭，是造成重症脑卒中患者死亡的高危因素之一，它在住院患者的发生率各文献报道不同，从5.6%-22%[2-3]，而神经重症监护病房的重症患者卒中相关性肺炎的发生率甚至高达47.3%[3]。从目前的相关研究和报道结果分析来看[4]，老年急性脑卒中的发病概率呈缓慢升高的趋势。本文通过查询近年的文献，分析其并发的原因，探讨临床护理措施对其预防及疗效。

1脑卒中发生肺部感染的重要影响因素

1.1长期卧床

急性脑卒中患者发病急，变化快，常伴意识及/或活动障碍，多数患者需长期卧床。长期卧床致免疫功能下降，肺顺应性降低和肺泡周围弹力纤维受到损伤，造成排痰困难，同时患者常发生中枢神经功能紊乱，早期易发坠积性肺炎。另外卒中造成脑水肿致高颅内压，引发脑--肺综合征，也是并发肺部感染的重要原因之一。

1.2基础疾病

患者多伴有基础疾病，如：心血管、呼吸系统疾患等，导致临床症状表现多样且不典型，对微生物侵袭的抵抗力下降，又易被原發病掩盖，这给肺部感染的预防带来巨大的困难。

1.3免疫功能异常及防御功能下降

1.3.1免疫功能异常

发生卒中后，中枢神经系统受到损伤，导致患者交感神经出现了过度兴奋。一次外周免疫反应在一定程度上被抑制了，且此时机体多已进入应激状态[5]，导致总体免疫功能水平下降或过激。最终导致患者机体整体抗菌防御能力的下降，易发感染。

1.3.2机体防御功能下降

患者多伴有肺功能减退，卒中后丘脑下部受损而致保护性咳嗽及吞咽反射迟钝或消失[3]，加上膈肌也可能功能减弱乃至瘫痪，气管、支气管纤毛活动减弱，使鼻咽部的分泌物更易被被误吸入肺，将鼻咽部寄生菌带入引起吸入性肺炎。

另外，如由于长期卧床引发胃食管反流，则进一步增加引发感染的发生概率和严重程度。

1.4环境因素及固有的医疗条件缺陷

1.4.1病房空气质量欠佳

在现有国情及卫生资源条件情况下，病房资源有限；又患者常为老年患者，新陈代谢慢，心肺功能退化后末梢循环不好均致体温下降怕冷，造成不能开窗使病房空气不流通；目前我国尚未普及无陪护，家属的流动性大，探视人数多等因素都会使病房的空气质量下降。

1.4.2医院获得性感染

由于卒中患者住院时间相对较长，住院期间发生医院获得性感染几率也相应增加。

1.5不良嗜好及医源性因素

1.5.1不良嗜好

患者如有有吸烟的不良嗜好则会导致气管的正常生理保护功能减弱或消失。

1.5.2医源性因素

有免疫抑制剂、糖皮质激素、脱水剂和镇静剂应用的既往史，致免疫功能下降；长期应用抗生素史的患者，则可并发二重感染；临床侵入性操作：如气管切开、气管插管及呼吸机的使用等均可损害气管粘膜造成患者免疫功能减弱；甚至亦有不当操作乃至误操作造成医源性损伤，如：留置胃肠减压时，胃管误入气管造成气道粘膜损害等。这些因素最终均导致患者免疫功能减退，甚至痰液粘稠，积存于气道和肺泡内，可大大增加肺部感染的几率。

2护理干预措施

2.1 住院环境管理

定时整理床单元，湿式清扫，减少有害微生物飞扬；控制室内温度、相对湿度；限制探视人员和次数，并予室内紫外线消毒1-2次/d。

2.2 心理护理

心理护理现已经成为整体护理中重要的一部分。通过对患者耐心、系统地讲解，使患者充分了解自身疾病的特点，消除恐惧感，增强信心，提高治疗和护理的依从性。

2.3密切观察病情变化合理准确地评估患者的状况：

观察咳嗽、咯痰、血氧饱和度等体征变化，尤其是体温。发热既是感染的预警，又加重患者的氧耗并加剧脑水肿。护理人员应及时给予降温，为早期诊断和及时处理做好准备及预警。但需排除中枢性发热。因中枢神经系统病变引起体温调节中枢异常的发热称中枢性发热，以出血性卒中最为多见。中枢性发热是由于病变周围脑组织水肿直接影响体温调节中枢，及蛛网膜下腔和脑室内的血小板释放5一羟色胺等物质刺激下丘脑体温调节中枢所致，中枢性发热的特点如下：①突然高热，体温可直线上升达4O～41℃ ②躯体温度高，肢体温度次之。③虽然高热，但中毒症状不明显，不发抖。④无颜面及躯体皮肤潮红。⑤无感染依据，一般不伴白细胞增高，或总数高，分类无变化。⑥使用抗生素及解热药无效，用氯丙嗪和物理降温有效。熟悉这些特点对临床区分是中枢性发热还是感染性发热有较大帮助。

2.4 加强呼吸道护理，避免误吸

2.4.1 尽早插胃管鼻饲：

对于昏迷或吞咽障碍的患者，尽早插胃管鼻饲，避免误吸发生；每次鼻饲前做好操作前的评估，先翻身、拍背、吸痰，操作须严格规范，动作轻柔，且须证实胃管在胃内，无胃潴留后，再开始进行。并予增加频率及减少每次的喂食量；速度慢，每次量不超过200ml，相邻两次间间隔时间不少于2h，以避免喂食过快、过饱所致呕吐引起误吸。

2.4.2加强翻身、扣背：

对于意识障碍较轻，有自主意识的患者，翻身扣背1次/2h。对昏迷、瘫痪的脑卒中患者，须保持呼吸道通畅，给予侧卧位，头偏向一侧，定时翻身拍背，并及时清除口腔、咽喉部分泌物，在病情许可下，鼓励主动咳痰、功能锻炼及尽早下床活动，预防坠积性肺炎。

2.4.3合理的气道湿化：

合理的气道湿化，可以稀释痰液，使痰液容易排出并保持呼吸道通畅，同时保持气道湿润，可有效预防肺部感染的作用[6]。目前，临床多用氧驱雾化吸入法，利用氧气气流作用将药液形成气雾状，使药液变成微小颗粒，随着氧气雾化吸入，均匀分布到气道表面，从而达到湿化气道、稀释痰液作用，保证了雾化吸入过程中氧气的充足供应，刺激性小、柔和、持久，舒适度较好。但其效果易受影响，卒中昏迷患者不能进行深度呼吸，雾化颗粒不能有效地弥散，造成深部痰液不能得到有效湿化，使深部痰液变得更加黏稠，反而增加了深部感染的机会。有报道[6]指出，如采用口咽部湿化法，与雾化吸入相比，可更有效，且药量充分，局部药物浓度高，可充分湿化痰液，更有利于痰液的稀释排出和保持呼吸道通畅。

2.4.4功能锻炼：

对可配合的患者，予指导加强呼吸肌功能的训练，改变浅快呼吸为深而慢的有效呼吸，定时指导病人进行腹式呼吸及缩唇呼气训练，提高心肺功能，则可有效减少肺部感染的发生。

2.5体位护理

保持呼吸道通畅且应符合良肢位的摆放原则，病人取床头抬高3O°-45°，面部朝向患侧，患侧肩关节、臀部下垫软枕，胭窝处垫一小枕或毛巾卷，上肢肘关节伸展置于枕头上，手心向上，手指伸展。同时备吸引器于床旁，及时消除气道的呕吐物及分泌物以减少误吸。

2.6饮食护理：

2.6.1补充水分：

补充充足的水分，可增加纖毛活动，促进痰液排出，在患者状态许可下饮水量>1500mL/天。

2.6.2饮食指导：

饮食以优质蛋白饮食为主，避免不易消化、高胆固醇及高脂肪类食物，但对并发肺部感染的病人，禁止喝牛奶等乳类饮料，以免妨碍痰液的排出。

2.7药物护理

部分患者在住院中常会出现药物多服、漏服等情况发生，护理人员应加强监督指导。对使用容易出现血药浓度过高或代谢缓慢的药物的患者，应注意观察其用药后的反应。

2.8其它

2.8.1严格操作的流程：

严格规范临床操作，最大可能的减少医源性损害性因素。

2.8.2加强出科检查

科间转送或者外出检查也存在一定的风险及安全隐患，应严格按照规范的科间转送及外出检查的护送流程，并做好保暖，防风避免或减少在人群密集区的停留，减少交叉感染几率。

3讨论

急性脑卒中是多种危险因素长期综合作用导致的临床事件，并引起神经功能障碍。患者由于卧床时间久、住院时间长、年龄偏大等原因，易并发感染，而在所有感染中，肺部感染最常见，且最严重[7]。同时本病患者因机械通气、意识障碍、呕吐等发生率较高，从而增加吸入性肺炎及坠积性肺炎的发生率。一旦发生，如未及时有效处理，将致病情加重，甚至引起呼吸衰竭，最终导致多脏器功能衰竭而死亡。综上所述，肺部感染严重影响着脑卒中的预后，但患者如能在入院后得到积极有效地预防和治疗肺部感染[8]，则能有效降低患者的病死率并提高生存质量，作为合格的神经内科的专科护士，在临床工作中完全可以通过护理工作对患者的感染等并发症通过早发现、早预警。对患者早期的功能恢复及预后起着至关重要的作用。通过综合护理措施预防脑卒中后肺部感染效果确切，在提高患者生存率和生存质量等方面具有非常重要的意义。

参考文献

[1]袁越.脑卒中患者院内感染原因分析及护理对策[J].当代医学，2012，18（5）：117—117.

[2]、Annette Ingeman，MHSc；Grethe Andersen，MD，DrMedSci；Hei-di H.Hundborg，MSc，PhD；Marie L.Svendsen，MHSc；Soren P.Johnsen，MD，Phd：Processes of Care and Medical Complicationsin Patients With Stroke[J].Stroke，2011，42：167-172.

[3]I.L.Katzan，MD，M S；N.V.Dawson，MD；C，L.Thomas，M S；M.E.Votruba，PhD；R.D.Cebul，MD；The cost of pneumonia after acute stroke[J].Neurology，2007，68：1938—1943.

[4]门中华.急性脑卒中合并肺部感染相关因素及对预后的影响[J].中华医院感染学杂志.2012，22（10）：2053—2055

[5]杨期东.神经病学 [M]北京：人民卫生出版社，2002：108-109

[6]闫坤丽，吉莉，顾志娥. 口咽部湿化法与雾化吸入法控制脑卒中昏迷患者肺部感染的效果观察[J].护理学报.2013，20（4）：58-59

[7]谢娟，陆一鸣，龙成，等.临床和实验室指标预测早发性卒中相关性肺炎的前瞻性研究[J].中国危重病急救医学，2011，23.24—27.

[8]张清颜.早期护理干预预防脑卒中患者肺部感染的效果观察[J].中国现代药物应用。2012，6（22）：105-106