外科治疗伴有多种并发症的老年肺癌患者52例

黄小龙　宋之昭　吴西林

【摘要】目的探讨外科治疗伴有多种并发症的老年肺癌患者的临床经验。方法随机选取我院收治的52例，60岁以上的老年肺癌患者，分析其外科治疗效果。结果52例老年肺癌患者中合并糖尿病12里，高血压21例，慢性支气管炎6例，肺气肿3例，冠心病7例。接受手术的患者为51例，其中全肺切除为9例，肺叶切除为42例，剖胸探查为1例。术后见有并发症者为14例，并发症发生率为26.96%，未有围手术期死亡患者。结论年龄不应作为老年肺癌患的手术绝对禁忌证，加强围手术期的管理，积极处理各种并发症，能够取得满意的外科治疗效果。

【关键词】老年；肺癌；并发症；外科治疗

近年来，老年肺癌患者人数逐渐增多，通过接受手术的方式进行治疗的老年患者也随之增加。然而与其他年龄段的肺癌患者相比，老年患者的脏器生理功能更加低下，且合并疾病较多，手术治疗风险明显增大，围手术期的管理显得格外重要。本文回顾分析了52例在我院进行手术治疗的老年肺癌患者的治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料随机选取我院2010年3月至2013年3月实施手术的52例老年肺癌病例，其中男性为39例，女性为13例，年龄分布为60-82岁，平均年龄68.4岁。临床症状包括：咳嗽32例，咯血或痰中带血9例，反复呼吸道感染7例，查体无症状为4例。术前经胸部X线、CT及纤维支气管镜等进行检查，确诊47例，其余5例予以短期抗炎治疗，或采用诊断性抗痨治疗方式，仍未有好转，转而采用手术治疗方式。其中，合并高血压病的患者为19例，合并糖尿病的患者为11例，合并冠心病的患者为4例，合并慢性支气管炎的患者为6例，合并肺气肿的患者为4例。中央型肺癌33例，周围型肺癌19例，腺鳞癌2例，鳞癌24例，腺癌16例。病变部位左上肺17例，左下肺11例，右上肺13例，右下肺9例，右中肺2例。

1.2治疗方法

1.2.1术前处理术前患者应及时戒烟，并在医护人员的指导下每日进行腹式呼吸锻炼，尽量缓慢深吸气，并停滞1-2s，扩张肺部，使肺泡达到最大限度的充盈状态，随后缓缓将气呼出，10min/次，3-5次/d。此外还可进行咳嗽训练：患者采用腹式呼吸做数次缓慢深呼吸，在深吸气后屏息片刻，做3-5次用力咳嗽。患者在术前均进行常规检查，确认未有明显的手术禁忌证，并对合并症进行相应治疗，慢性支气管炎及肺气肿合并肺部感染患者予以止咳祛痰、抗炎解痉的药物，并实施呼吸道雾化吸入及简单吸氧等措施；合并糖尿病的患者则予以胰岛素将血糖控制在5.6-8.0mmol·L-1，贫血患者及时进行血红蛋白补充，合并有心血管疾病者给予控制血压以及心肌营养药物等。

1.2.2手术治疗采用手术治疗方式的患者均采用静脉复合麻醉方式，予以双腔气管插管，根据病灶部位，切口分别选择腋下或前外侧做小切口，尽量降低损伤胸壁肌肉的程度。

1.2.3术后处理术后常规予以祛痰剂、雾化吸入、支气管扩张剂等措施，并拍背辅助患者排痰。若患者咳嗽无力，可使用支气管镜协助吸痰。同時进行抗感染及72h心电监护、血压、血常规及生化指标检测。全肺切除以及心肺功能较差的患者，可送入ICU采用呼吸机辅助呼吸，直至病情稳定为止。患者术后应补充胶体，适量控制晶体摄入量。予以3-5d持续低流量吸氧，对血氧饱和度进行监测，防止患者出现低氧血症。

2结果

共计手术切除51例，其中全肺切除为9例，肺叶切除为42例，左侧剖胸探查为1例。患者术后均可顺利拔管，恢复自主呼吸的情况良好。术后出现呼吸衰竭的患者为8例，重复插管者为3例，肺不张者为3例，出现严重心律失常的患者为6例，包括阵发性室上性心动过速2例，窦性心动过速1例，频繁室性心律失常3例；术后发生脑梗塞者为2例，消化道出血者为l例，胸腔出血者为2例；原合并有糖尿病的患者在术后均发生酮症昏迷，未见有伤口感染。入选患者均未发生支气管胸膜瘘，围手术期状况良好。

3讨论

目前，外科手术治疗方式始终是肺癌的首选治疗方法，完整切除肺叶仍属于唯一有效、最有可能治愈癌症患者、提高患者生活质量的治疗手段，然而老年患者由于年龄的增长导致机体器官均出现退行性变化，免疫能力下降，心排出量降低，代偿能力较差，对于各种负荷所导致的心血管系统反应恢复时间加长，对各种应激反应及耐受性的应对能力均有大幅度的下降[1]。同时，老年患者往往伴有各种合并症，因此术后出现并发症的几率便大大增加。老年肺癌患者是否能够有效地延长生命，提高术后的生活质量，应是医护人员首要关注的问题。

由于老年肺癌患者多有长年的吸烟史，往往同时患有各种慢性呼吸系统疾病，气道阻力较大，肺部顺应性相对较弱，并使支气管黏膜的清除能力降低。而手术过程中予以气管插管容易进一步刺激患者，开胸术容易造成创口剧烈疼痛，肺切除术则引起肺组织量有所减少，上述因素均使肺功能受到进一步限制，引发诸如肺不张、呼吸功能不全等多种并发症。本次研究入选的老年患者经围手术期的严格处理，虽然经围手术期处理，仍见有呼吸衰竭者8例，肺不张者2例。

通过临床实践，对于此类情况，术前应做好充分的呼吸道准备，例如呼吸训练、咳嗽排痰训练，并督促患者提前2星期以上时间戒烟，采用庆大霉素、糜蛋白酶等雾化吸入。在术前1-3d时予以抗生素做预防性免疫治疗，以期改善患者机体状态[2]。在手术过程中，采用硬膜外阻滞联合全麻可以有效地缓解围手术期应激反应，减少并发症的发。术后若发现患者发生呼吸功能不全的现象，应及早使用呼吸机进行辅助呼吸，使呼吸机得以休息，确保患者机体的氧输送量。同时，使用呼吸机能够将气道内的分泌物清除干净，促使萎陷的肺组织重新充盈膨胀[3]。此外，可在术后使用镇痛泵，以利于患者积极咳嗽排痰，若发现有排痰不畅的情况，可利用纤维支气管镜协助吸痰，并酌情使用糜蛋白酶、地塞米松、庆大霉素等进行抽吸清洗。

心功能不全以及心律失常同样是较常见的一类术后并发症，例如窦性心动过速、房室性传导阻滞、阵发性房性心动过速、房颤伴心室率过快、房性或室性早搏等[4]。本文所选病例中便有6例在术后引起严重心律失常者。通常情况下，机体耗氧量也因手术创伤而增大，患者原先所患有的心脏疾病、隐匿性心脏疾病等也容易因手术而进一步加重，加之老年患者往往存在肺部代偿能力差的情况，易有心肌缺氧性损害甚至坏死，术后血管阻力会出现明显的增大，提升肺动脉压，使右心后负荷加重，从而导致心律失常。针对此类情况，可采用控制输液量及输液速度的方式进行缓解，严重者可酌情使用强心、利尿功能等药物辅助治疗。通过临床实践表明，术前应及时对高危病例做充分预防管理，术中应尽量使出血量奸笑，并充分给氧，确保患者在手术过程中血压平稳，同时应尽量缩短麻醉及手术时间，从而有效降低术后引发严重心律失常的情况。同时，在手术过程中，操作应轻柔小心，尽可能地减少牵拉肺门、挤压心脏。术后可予以吸痰等措施，确保患者呼吸道保持顺畅。本次入选患者中出现术后严重心律失常的患者，经过及时治疗处理均使病情有了极大缓解，未有心律失常死亡病例。

综上所述，老年肺癌患者虽然存在较高的手术风险，但年龄并非手术绝对禁忌证，若能够严格掌握了手术适应证，手术方式安排得当，围手术期管理妥善，便能够使术后并发症的发生率显著下降，患者死亡率降低，取得满意的临床疗效。

参考文献

[1]庞鸿垠，张影，车中玉，等.75例老年肺癌病人围手术期处理[J].中国肿瘤，2008，17（1）：75-76.

[2]丁征平，申屠阳，赵天成.高龄非小细胞肺癌患者的手术治疗及预后[J].中国胸心血管外科临床杂志，2009，16（1）：14-18.

[3]张志明，张乐，辛国华，等.外科治疗伴有多种并发症的老年肺癌患者82例[J].中国老年学杂志，2011，31（21）：4260-4261.

[4]刘晓栋，李俊海，鲁鸣.老年肺癌患者手术治疗21例分析[J].中国煤炭工业医学杂志，2010，13（8）：1118-1119.