“7.5”事件中颌面外伤伤员救治与思考

高瞻　夏雨凝　罗峰　王荣耀　郭晓宝　郭增良　高伟

[摘要]目的：探讨新疆“7.5”事件颌面外伤患者的临床特点及急救体会。方法：详细回顾分析我科“7.5”事件收治颌面外伤67名伤员，应用RISS的方法，评价颌面部多发损伤严重度进行了临床分析。结果：我科收住67名颌面外科伤员，伤因为物理伤（撞击伤、枪弹伤），伤型主要为开放伤（刺伤、切割伤、撕裂伤、撕脱伤、火器伤）和闭合伤（擦伤、挫伤）。结论：“7.5”事件中，我院伤员中96%有颌面部损伤，由此可推断暴徒是以击打受害者头、颌面部为主要目标。短时间送我院大量伤员，伤员几乎都有颌面部外伤，伤情判断和处理应按顺序进行，要注意局部与全身的关系。

[关键词]颌面损伤；急救；“7.5”事件

[中图分类号]R782.4 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）13-1068-03

口腔颌面部损伤（Injuries of oral and maxillofacial region）平时多因工伤、运动损伤、交通事故和生活中的意外伤害所致，战争时期则火器伤为主。“7.5”暴力恐怖事件中颌面外伤的主要特点：伤员人数多，伤情重，颌面创伤分类涵盖广。颌面口腔部血液供应丰富，组织结构复杂，是呼吸道、消化道入口之处，与颅腔毗邻。口腔颌面部外伤是指颜面、颌骨和口腔部位的外伤，故暴力常因窒息、大出血、休克、颅脑损伤而直接危及伤员的生命。严重的颌面部外伤，常伴有其他器官的损伤。抢救时必须迅速及时判断病情，及时有效抢救治疗。

1 资料和方法

1.1 一般资料： “7.5”事件中我科收治颌面外伤伤员67例，其中男59例（占88.06%），女8例（占11.94%），年龄8～52岁，平均年龄32岁。颌面伤型分类：开放性和闭合性。其中开放性伤（占43%）包括：刀刺伤（4.5%）、切割伤（6.5%）、撕裂伤（19%）、撕脱伤（12%）和枪弹伤（1%）；闭合性伤（占57%）包括：挫伤（24.5%）和擦伤（32.5%）。伤情特点：在短时间内同一地点造成大批伤员送我院，几乎所有伤员都有颌面部外伤。

1.2 方法：损伤严重度评分是指以量化和权重处理的伤员生理指标或诊断等作为参数，经数学计算以显示伤员伤情严重程度的诸多方案总称。

1.2.1简明损伤定级法（Abbreviated Injury Scale， AIS）：以解剖损伤（Anatomic Site injury）为依据，每个伤员的每一种损伤只有一个AIS定级。AIS对每一处损伤根据严重程度分为6级：AIS1为轻度伤；AIS2为中度伤；AIS3为重度伤；AIS4为危重伤（危及生命可能存活）；AIS5为极重伤（危及生命，生死难断）；AIS6为致死伤（存活可能性极小）。

1.2.2 损伤严重度评分法（Injury Severity Score，ISS）：ISS是将人体划分为6个部分：头或颈部（包括颅骨和颈椎）；面部（包括口、耳、眼、鼻和颌面）；胸部（包括胸内脏器和膈肌、肋骨架和胸椎）；腹部或盆腔内脏器（包括腰椎）；四肢或骨盆（包括肩胛带，除外脊柱）；体表。ISS计算公式只取3个最重损伤区的最高AIS值，求其平方之和，即为该损伤严重度的分值（AIS值）。如损伤为3个区域以下时，计算也只取最高AIS值的平方。AIS的分值范围为1～75分。一般以>15作为判断严重损伤的分界线。

1.2.3 颌面部损伤严重度的评分：笔者应用第四军医大学口腔医学院（2001）RISS法[1-3]（Revised Injury Severity Score， RISS）进行颌面部损伤严重度的评分。RISS法以AIS-90为基础，在不改变ISS与AIS函数关系的前提下，增加了对同一解剖部位中其他损伤的AIS定级，但不作平方处理，以提高记分的敏感性。RISS=A12+A2+A3+...+An（A1为1个最高RIS值，An为同一解剖部位中其他损伤的AIS值）。

2 结果

96%的伤员有颌面部损伤。RISS的平均值为11±1。

3 讨论

创伤（trauma）作为“发达社会疾病”已逐渐成为人类第一公害，在我国各种死因的构成顺序中，创伤位序逐渐上升，至1991年统计，已上升到第4位，口腔颌面部创伤（oral and maxillofacial trauma）约占全身创伤的10%～20%。1992年，Oller等[4]统计显示，颌面部创伤占全身创伤的9.6%；1995年，Sastry等统计显示，颌面部创伤占全身创伤的34%；1996年，Cannell等[5]统计颌面部创伤占全身创伤的24.5%。1971年美国医学会提出了简明损伤定级（AIS），1990年以90版简明损伤定级（AIS-90）为基础的损伤严重度评分（ISS）应用最广[6]。1994年谭宗奎等[2]用ISS4个部位中7个损伤建立了修正的创伤严重度评分（RISS）。经验证，RISS优于ISS，但由于病例数不多，其效能仍待进一步验证。“7.5”事件中，颌面部创伤有以下特点：

3.1 “7.5”事件伤员伤情：短时间送我院大量伤员，伤员伤情重，96%的伤员有颌面部损伤，82%有多处伤，46%有复合伤。暴徒主要攻击伤者的面部。颌面部损伤RISS评级为RISS2为中度伤。由于颌面部血运丰富，开放伤出血较多，闭合伤易形成血肿（hematoma）。伤员组织肿胀迅速而严重。发生在口底、舌根或下颌下区的血肿，压迫呼吸道，引起呼吸困难，甚至发生了窒息。

口腔是消化道的入口和呼吸道上端。部分伤员口腔损伤造成组织肿胀移位、舌后坠、误吸血凝块和分泌物等，而阻塞上呼吸道，容易发生窒息[7]。伤员口腔损伤造成张口、咀嚼和吞咽困难，防碍正常进食，同时也失去自洁能力。

颌面部创伤最常见的伴发伤是颅脑损伤。伤员的面中部骨折合并闭合性颅脑损伤的发生率为34%，合并颅骨骨折的发生率为15%。伤员中常见的损伤类型为脑震荡（brain concussion）、颅底骨折（skull base fracture）、额骨骨折（frontal fracture）、脑挫伤（brain contusion）和颅内出血（intracranial hematoma）。

3.2 大量颌面创伤伤员的救治：伤情判断和处理应按顺序进行[8-9]。首先由我院国家救援队进行快速伤情分类。主要检查呼吸、血压、脉搏、意识、瞳孔和神经反射，重点了解伤因和现场急救对呼吸道及出血情况的处理，迅速判断呼吸道是否通畅，心、肺状况如何，有无进行性出血，有无严重的颅脑、脊髓及重要脏器损伤。

颅颌面损伤急诊处置时，关注局部与全身的关系，我们特别注意伤员有无昏迷，注意鼻腔和外耳道有无脑脊液流出。

口腔、咽腔、鼻腔、鼻旁窦平常就存在一定数量的致病菌，伤口与这些窦腔相通，易发生感染。我们在清创处理时，首先关闭窦腔伤口，以减少感染的机会。救治过程中，为伤员选择适当的食物和补充营养的方法，加强口腔护理，预防感染。

颌面部血运丰富有利于组织修复，由于再生能力与抗感染能力强，伤口容易愈合（healing）。有部分危重伤员在伤后3～5天内，在没有明显的化脓性感染（Suppuration infection）的情况下，彻底清创处理后，伤口做了初期缝合。

3.3 今后的改进措施：多科室联动协作，伤员伤情判断和处理应按顺序进行，防止漏诊，这是大量伤员救治的第一原则；伤员救治的急诊资料，一定要简捷、准确，最好是表格病历；大量伤员的救治，必须多科室协同诊疗[10]。

总之“7.5”事件中，我院伤员中96%有颌面部损伤，由此可推断暴徒是以击打受害者头、颌面部为主要目标。对部队医院快速反应，应急突发事件，短时间内组织医护人员战备已常态化。实施正确的分诊、建立静脉通道和切实有效急救处理，维稳有着十分重要意义。

[参考文献]

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[3]周毅，王智，王晓昕，等.1016例伤员损伤程度评分法与创伤严重度改良评分法比较[J].中华创伤杂志，1999，15（3）：386-387.

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[10]VassarMJ，LewisJrFR，ChamperJA，et al. Prediction of outcome in intensive care unit trauma patients：a multicenter study of acute physiology and chronic health evaluation（APACHE） trauma and injury severity score（TRISS）and a 24-hour intensive care unit（ICU）point system[J].J Trauma，1999，47：324-329.

[收稿日期]2014-04-22 [修回日期]2014-05-20

编辑/何志斌