喉罩通气用于晚期妊娠合并重度心衰患者急诊剖宫产的麻醉处理

杨加兵

【摘要】 目的探讨喉罩通气用于晚期妊娠合并重度心衰患者急诊剖宫产的麻醉处理。方法回顾分析我院21例晚期妊娠合并心衰患者围术期处理的临床资料、围术期处理方法。结果21例妊娠合并心衰剖宫产患者术中血流动力学稳定，胎儿取出5min后新生儿Apgar均大于8分，产妇各生命体征平稳，安全度过围术期，并痊愈出院，新生儿23例（包括2例双胎）全部存活。结论积极纠正心衰，充分的术前准备、完善的监测手段、合理用药、选用喉罩通气联合全身麻醉是保证妊娠晚期重度心衰剖宫产术母婴平安的有效麻醉方法之一。

【关键词】 喉罩；妊娠；心衰；剖宫产术；全身麻醉

【中图分类号】R614

【文献标识码】B

【文章编号】1671- 0061（2014）12- 00041- 03

晚期妊娠合并心衰的患者，尤其在妊娠34周以后，血容量的增加导致心脏负担不断加重，极易发生心力衰竭等严重并发症，对孕产妇及围生儿的生命威胁较大。该类患者通常就医较晚，入院后需在积极控制心衰的同时行急诊剖宫产术。我院自2009年来在喉罩通气下成功地为21例心衰患者施行剖宫产术，取得满意疗效，现报告如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。21例中17例为初产妇，年龄24～ 32岁，平均25.3±4.7岁；体重61～82kg，平均67.8±8.8kg；单胎19例，双胎2例；孕周<37周3例，≥37周18例。风心病重度二尖瓣狭窄、肺动脉高压、心衰Ⅲ。～Ⅳ。7例，风心病重度主动脉瓣、二尖瓣关闭不全、心衰Ⅲ03例。先天性心脏病及矫形术后6例（其中房缺4例，室缺2例），妊高征合并急性左心衰3例；脊柱胸廓严重畸形2例，心衰均为Ⅲ。。ASA评级均Ⅲ级以上，其中有8例SP02< 90%。为所有病例术前均未经规范强心、利尿、扩血管、营养心肌等综合治疗。入室时其临床表现如下

1.2 方法所有患者入室后均不能平卧，取头高脚低位（上身抬高30～50度），建立有创动脉测压和双静脉通路，一路经右颈内或锁骨下静脉穿刺置管供测量CVP用，另一路外周缓慢滴注复方氯化钠液5～6 ml.kg -1，酌情给予西地兰0.2～0.4mg，呋塞米20mg静脉缓慢推注。如利尿效果不好，CVP仍高，可再静注呋塞米20mg；术中均作好气管插管等抢救准备。所有产妇人手术室即予面罩吸氧SL.min -1，应用多功能监测仪连续监测ECG、HR、BP、SP02。产妇在给氧去氮5min并完成一切术前准备（包括手术区域皮肤消毒铺巾等）后进行麻醉诱导，静脉注射丙泊酚1.0 mg. kg -1、氯胺酮30～40 mg、琥珀胆碱1.O mg.kg -1后1 min开始切皮，同时插入合适的喉罩，进行机械通气，胎儿娩出后立即泵注丙泊酚4～6 mg. kg -1.h-1、瑞芬太尼0.1～0.2ug. kg -l，根据BP及HR情况调节泵注量的大小，一般不再追加肌松剂。术毕清醒时如SP02>90%以上，面罩吸氧达95%，可安返病房，否则转ICU进一步诊治。

1.3 观察指标与记录数据持续监测ECG、HR、BP、CVP、RR、SP02、尿量等指标，严格控制液体入量，胎儿娩出前监测胎心，娩出后进行Apgar评分。记录手术时间、术中失血量、术中低血压和高血压的发生例数，出生即刻、5 min后的新生儿Apgar评分，随访患者喉罩并发症的发生情况及术后对麻醉的满意率。

1.4 统计学方法采用SPSS11.5统计学软件处理，计量资料以x+s表示，采用配对t检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

手术历时18～32min。麻醉效果良好，手术顺利，胎儿取出时间均在切皮居Smin之内，患者切皮时血压和心率有所增加（P<0.05），与麻醉过浅有关，其他各时点生命体征平稳。胎儿娩出后，患者心衰症状及各项生命体征有所改善，并能逐渐变为平卧位。1例患者在胎儿娩出后出现呼吸困难加重，HR进一步加快（由130次/分增至160次/分），BP70/40mmHg；SP02降至83%，立即给予扩容、升压，患者血压、脉搏逐渐平稳，转入ICU后病人神志恢复清醒，生命体征稳定，心衰基本控制。新生儿Apgar评分，1min5～7分，5min后8～10分，全部存活。术中出血97.3±49. Sml，宫缩良好。术后随访未见喉罩相关并发症及麻醉知晓发生。

表二21例妊娠合并心衰患者各时点血流动力学变化与术前比较：*P≤0.05为有统计学差异

3 讨论

当妊娠达34周以后血容量增加40%左右，子宫增大、膈肌抬高、大血管移位，逐步加重了孕妇心脏负担。临产时子宫的每次收缩约有200mL以上的血液被挤人体循环，心排出量约增加24%。胎儿胎盘娩出后，约有500mL血液突然进入体循环，导致心脏负荷猛增[1]。正常产妇对此血容量变化均能有所代偿，但对于晚期妊娠合并心功能不全患者，极易诱发心力衰竭，处理不当将危及母婴生命，因此，产前检查积极控制心衰显得极为重要。该类患者大都就医较晚，就诊时往往存在气促、发绀，端坐呼吸、神志恍惚等症状，且双肺可闻及湿罗音，药物治疗往往效果不佳，需要在积极治疗控制心衰的基础上尽早终止妊娠[2]。

对于该类患者目前大都主张采取椎管内麻醉的方法[3]。如硬膜外麻醉、联合阻滞、超细脊麻针单次腰麻等方法，且取得了良好的效果，但我们观察到对于心衰达Ⅲ。的患者由于行椎管内麻醉时需采取强迫体位的方法，大部分产妇已不能耐受，而且如操作时间过长，容易增加产妇缺氧和胎儿宫内窘迫的风险，且部分产妇已行抗凝治疗，若停药时间不足、未静脉输注维生素Kl等相关处理，也不宜行椎管内麻醉。全身麻醉实施指针宽，适应症广，但该类产妇麻醉风险控制要求较高，麻醉风险程度主要取决于产妇心肺功能，因此，选择一种对母婴影响系数小的全身麻醉方法尤为重要。

用喉罩代替气管插管应用于剖宫产中，主要考虑剖宫产手术时间短，术中无体位变化的需求；喉罩不进入气管，刺激小，只要在适度镇静镇痛下便可耐受，可降低深度麻醉所产生的新生儿呼吸抑制的发生率，而且，对肌肉松弛度要求低，有利于术后早期拔管。但应注意在饱胃产妇中的应用，必要时可先放置胃管减压，避免增加反流误吸的风险。本文所有产妇均为术前均禁食禁饮4小时以上，故未发生反流、误吸和喉痉挛等情况。国外有学者研究结果表明[4]，静脉输注丙泊酚后都能迅速通过胎盘屏障，但移行到胎儿脑内的浓度较低，一般不会引起新生儿抑制，故对新生儿的影响较小；氯胺酮对呼吸的影响较小，其作用效果迅速且短暂，具有较强的镇痛作用。丙泊酚与氯胺酮配伍用于全身麻醉诱导，可减少两药的不良反应，维持血流动力学稳定，基本能达到剖宫产的手术需求，且对胎儿也无呼吸抑制作用。即使部分产妇使用琥珀胆碱，但总量在50 mg以内，一般也不会向胎盘移行。胎儿娩出的时间大多在5 min内，琥珀胆碱的作用时间为5 - 10 min，可以为胎儿娩出提供良好的肌松条件。本组新生儿Apgar评分5min后均大于8分，无一例新生儿死亡，也证明了这点。

通过对这21例剖宫产患者的麻醉处理，我们体会到：（1）喉罩通气下静脉复合全麻，由于产妇不用搬动体位，操作快速简洁，而且血液动力学改变不大，效果确切，镇痛完善，肌肉松弛，可避免镇痛不全而引起的心率增快、血压增高等一系列增加心脏负担的不良反应。由于该类患者风险系数高，应由高年资麻醉医师进行操作，术前尽可能了解清楚所患疾病及其并发症，积极争取多科协同处理；通常我们分为两组，一名麻醉医师和心内科医师为产妇组、一名麻醉医师和儿科医师为新生儿组，共同协助，可确保麻醉安全和避免不必要的损伤及相关并发症。（2）施行机械通气后Sp02均能达至99%以上，Pa02达200mmHg以上，这是椎管内麻醉很难做到的，能显著提高血氧分压，增加氧的运输能力，从而改善急性心衰，心排血量减少所造成的外周低灌流时的缺氧状态。（3）在综合性治疗基础上，在新生儿娩出前静脉注射西地兰0. 2mg和速尿20mg，产生的强心利尿作用可在新生儿取出时达到高峰，可减轻因断脐后产妇血容量急增对心功能的影响，而且能在改善心脏机械性效率与增加心排出量的同时，适当降低心率[5]。（4）控制心衰以扩血管、利尿为主，在应用呋噻米时，一般先静注20mg，观察10～ 15 min，如尿量<25ml/h.CVP仍高，可泵注硝酸甘油0.4 -0.6ug.kg -l.min -1，硝酸甘油降压效果快，半衰期短易调节，且小剂量硝酸甘油有扩张冠脉血管作用，可改善心肌供血[6]；若CVP正常而尿量少，在维持正常水电平衡的基础上，可考虑加用快速、短效强心药。CVP监测是很有指导意义的观察指标，故所有患者均应行深静脉穿刺和监测。（5）一般心衰患者治疗时都限制液体入量，还应用利尿药，故麻醉前多存在不同程度低钠血症和低血容量。本组中一例患者虽存在严重的外周水肿，但有效循环血量仍显不足，产后腹压突然下降致回心血量锐减，表现为低血容量性休克。故虽患者存在心衰及严重外周水肿，仍应适当补充血容量，预防酸碱失衡及电解质紊乱[7]。（6）术后第三间隙液体逐渐回到中心循环，患者心衰程度可能有所加重，应持续给予强心、利尿、扩血管治疗，使心衰程度逐渐减轻。术后可行PCA镇痛，以减轻术后疼痛所致的应激反应。

由此可见，积极充分的术前准备、完善的监测手段、合理用药、选用喉罩通气联合全身麻醉，是保证妊娠晚期重度心衰急诊剖宫产术母婴平安的有效麻醉方法之一。

参考文献

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