血浆BNP水平在AMI再灌注治疗中的应用价值

王 娟

【摘要】 血浆BNP水平是一种主要由心脏分泌的多肽物质，它在评价心功能及评估急性心肌梗死的危险分层等方面一直被广泛应用，而且诸多研究已证明它在提示潜在心功能不全、预测心脏不良事件等方面的临床意义，近年来研究认为血浆BNP水平在评估急性心肌梗死再灌注治疗的预后中也有较高的临床价值。

【关键词】 BNP AMI再灌注治疗

【中图分类号】R542. 22

【文献标识码】B

【文章编号】1671 - 0061（ 2014） 12 - 00039 - 02

1.BNP的生化特性

BNP，又称脑型钠利尿肽，是日本学者sudoh 1等在1988年首先从猪脑中分离出来的一种由32个氨基酸残基合成的多肽物质2。它广泛存在于人的脑、心脏、肺脏、脊髓等组织当中，以心脏含量最高，当发生心室壁（尤其是左心室）张力升高，或者缺血、缺氧引起的局部心肌功能失调以及心肌梗死后导致的心肌细胞凋亡、心室重构时，会直接引起BNP大量分泌人血。AMI后BNP的持续升高可看作是细胞生长与增值的负反馈行为，即以此来阻止心肌的纤维化和肥厚，其具体机制为BNP与广泛分布于心房心室的A型利尿肽受体结合后颗粒鸟甘酸环化酶PGC使GTP去磷酸化形成cGMP，心肌细胞内cGM水平升高PKG活化KATP通道开放Ca2+内流导致线粒体内Ca2+超载，线粒体通透性转换孔开放从而保护心肌3。它的主要生化作用有：利尿、利钠、增加肾小球滤过率、扩张动静脉、降低肺动脉压及体循环阻力、平均右房压、抑制血浆肾素和醛固酮水平4-6。

2.为AMI治疗方法的选择提供依据

急性心肌梗死（AMI）发病快，心脏不良事件的发生率及死亡率较高，如能及时给予理想的心肌再灌注治疗，较早的进行抗血小板、抗凝治疗以及心肌梗死面积的评估，就会大大降低其死亡率，改善预后。

心肌再灌注治疗是指采用适当方法使闭塞的冠状动脉再通，恢复心肌灌注，拯救缺血心肌，缩小梗死面积，从而改善血液动力学，恢复心脏的血液供给。目前急性心肌梗塞的再灌注治疗主要包括静脉溶栓治疗、PCI（经皮冠状动脉介入术）、CABG（冠状动脉旁路移植术）。CABG术创伤大、耗时长；静脉溶栓治疗已被广泛应用，但其再通率只有73.6% - 86%7；PCI创伤小、治疗时间短，而且其效果更加直观、明显。有研究显示8：CABG、PCI治疗对AMI患者预后的影响无明显统计学差异。但PCI术是一种侵入性操作，因此对于手术耐受性差的AMI患者会增加治疗的风险。血浆BNP水平对AMI早期危险分层具有较高的临床意义，国内邵白等研究证实：血浆BNP水平与AMI急性期的心功能Killip分级呈正相关，BNP水平越高，Killip分级就越高。因此，在AMI急性期检测BNP水平的变化，可为AMI治疗方法的选择提供可靠依据。

3.用于评估AMI再灌注治疗的预后

急性心肌梗死（AMI）近年来发病率不断攀升，并呈逐渐年轻化态势。如何选择治疗方法，如何评估AMI的危险分层及预后已成为当今医疗界的热点话题。有研究发现9：急性心肌梗死后心肌组织微环境缺血缺氧，氧化应激激活，内皮细胞功能受损，心肌细胞能量代谢失调，细胞内外钾和钙等离子平衡紊乱，导致心脏收缩与舒张功能减退，心室容量负荷增加压力升高，从而导致心肌细胞BNP合成增加，释放至外周血以增加液体排出，减少心室容量负荷。AMI早期，由于心室的收缩功能及舒张功能急剧下降，容量负荷相对过重和心室的梗死后扩展，导致心室受到明显的牵张，加上梗死及周围心肌的缺血状态，可以快速诱导心室肌BNP的表达，使血浆BNP水平显著升高。BNP主要由非坏死心肌细胞分泌和释放，反映了非坏死区心肌的张力和缺血状况。AMI后BNP水平的增高，是反映左室收缩功能、心肌缺血和左室重构的敏感指标，甚至在LVEF发生变化之前，就有了显著变化10。Na-gaya等人11的研究证实：AMI -周后的血浆BNP水平能准确预示AMI患者一月时的心室重构的程度。田玮、付研、王勇等人12把96例急性心肌梗死患者分为灌注治疗组和非灌注治疗组，测定入院时和入院后第7天的血浆BNP浓度，行心电图、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（Tnl）及超声心动检查等辅助检查，并对人选患者自入院起随访30d。结果显示：两组患者在入院时BNP水平均增高，但各组问比较无显著性差异（P>0.05）。入院第7天，灌注组BNP水平为（155. 05±88. 91） pg/ml，较入院时（307.91±274. 37） pg/ml显著降低（P<0.01），而非灌注组前壁心肌梗死BNP水平反而较入院时增高，两者有显著性差异（p<0.05）。入院时及第7天BNP浓度与心肌梗死后近期心力衰竭（ Pl=0.003；p7=0.005）及总心血管不良事件（ Pl=o.001；P7=0.006）的发生明显相关，结论：血浆BNP浓度是心肌梗死后早期心血管事件的预测因子，并提示在慢性阶段血浆BNP水平的持续升高与坏死心肌未实现早期再灌注治疗（包括CABG、急诊PCI及静脉溶栓）有关，因此可知，在AMI的治疗中，及早的行适合的再灌注治疗是关键。杜孝奔等13在对112例接受溶栓治疗的AMI患者的研究中发现：对于AMI接受溶栓治疗的患者来说，血浆BNP水平对血管未通判断的准确性较临床指征高（P=0.000），所以，检测血浆BNP水平的变化可帮助判断梗死相关血管是否再通，从而为病情、预后的评估以及进一步的治疗提供可靠依据。高翔宇（14）等对2010年到2011年6月就诊于北京友谊医院的308名AMI患者按入院即可血浆BNP水平分3组，分别比较左室射血分数（ LVEF）与KILLIP分级的差异，结果显示：AMI患者的入院即可BNP水平与KILLIP分级严重程度呈正相关，与左心室射血分数呈负相关。AMI因急剧发生心肌缺血、损伤、坏死，导致泵衰竭，血浆BNP浓度与心肌梗死范围（面积）、泵衰竭程度（Killip分级）有一定联系，是发生心血管事件的一个危险因子Richards 15等的研究证实，BNP和LVEF均为HF、再发Ml、病死率的独立预测指标，BNP对AMI患者预后的预测价值独立于左室摄血分数，并且在强度上超过左室摄血分数。

4.展望

目前经过大量的临床试验研究，血浆BNP水平在心力衰竭的诊断与预后价值已毋庸质疑。而且越来越多的研究显示在AMI早期，由于梗死区域的缺血状态，使心室壁受到明显牵张，从而使血浆BNP的浓度大量升高，此时通过对血浆BNP水平的检测，结合患者的临床症状与体征，对患者冠脉病变的严重程度进行初步判断，可尝试作为预测AMI急性期预后及心脏不良事件发生率的指标.

总之，血浆BNP水平的变化，在对AMI再灌注治疗方法及药物的选择，对AMI中、长期预后、心脏不良事件发生率、死亡率等的预测都有极高的意义及临床应用价值。