鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎72例疗效观察

姜 梁　 胡晓艳

【摘要】 目的：观察鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎临床特征，探讨其治疗效果。方法：对2010年8月至2012年8月在我院接受鼻内镜手术治疗的非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎72例患者的临床资料进行分析总结。结果：72例患者随访2—4年，无一例出现手术并发症，67例（约93.1%）治愈，5例复发患者再次行鼻内镜手术治疗后治愈。结论：非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎患者根据临床症状选择适当的鼻内镜手术方式，具有术中创伤小、术后不易复发等优势，可获得满意疗效。

【关键词】 鼻窦炎；非侵袭性；真菌病；鼻内镜

Management on non - mvasive fungal thinosinusitis for 72 patients by endoscopic sinus surgery

JIANG Liangl HU Xiao - yan2 Δ

1. Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery，Luzhou Medical College Hospital， 646000， Chi-na；2. Department of Medical Microbiology and Parasitolog， Luzhou Medical College， 646000， China

[Abstract]

Objective： To explore the clinic features of non - mvasive fungal thinosinusitis and to evaluatethe curative effects of endoscopic sinus surgery. Method： The denial and follow - up data of 72 patients from August2010 to August 2012 in our hospital endoscopic surgical treatment of non - mvasive fungal thinosinusitis were retro-spectively analyzed. Result： Following up for 2 to 4 years， no surgical complications were observed， 67 cases werecured and 5 cases were recurred. Conclusion：Non - mvasive fungal thinosinusitis patients who choose the appropri-ate endoscopic sinus surgery based on clinical data could obtain satisfactory effect ， with intraoperative trauma andpostoperative recurrence.

[Key words] sinusitis； non -invasive ； fungal； endoscopic

【中图分类号】 R765

【文献标识码】 B

【文章编号】 1671 - 0061 （ 2014） 12 - 00046 - 03

因激素和广谱抗生素的长期不规范应用，以及CT和MRI等检查手段的广泛使用和鼻内镜技术的广泛开展，真菌性鼻及鼻窦炎的发病率呈明显上升趋势。真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两类，需经术中探查、病理检查和真菌培养确诊。本文对经鼻内镜手术治疗的非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎患者行回顾性分析，探讨其疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2010年8月至2012年8月在我科经鼻内镜手术治疗的非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎患者72例，男32例，女40例；年龄18～77岁，平均51.6岁；病程4个月～ 17年，平均3年7个月。7例患者合并糖尿病。均为单侧病变，左侧44例，右侧28例。

1.2 临床表现：

临床症状：鼻塞32例；头部胀痛感21例；不明原因回吸涕带血或涕中带血35例；涕中带污秽干酪状物或鼻腔异味13例；面部疼痛、麻木感4例；嗅觉减退14例。

经鼻内镜和前鼻镜检查：鼻中隔偏曲39例；下鼻甲或中鼻甲肥大、泡性中鼻甲28例；鼻腔内有脓性分泌物25例；中鼻道有蒂状息肉样物或钩突肥大18例；中鼻道有褐色、灰黑色或黑色泥沙样物或干酪样物29例。

鼻窦CT检查（冠状位及水平位）：所有患者均单侧发病；仅限于单侧上颌窦41例，单侧蝶窦8例，单侧筛窦7例，同侧累及上颌窦和筛窦11例，累及全组鼻窦5例。病灶内局部区域可见密度不等的不透光区，软组织窗内可见点状或片状钙化影47例，骨质破坏38例（上颌窦内侧壁骨质破坏29例，眶纸样板破坏4例，上颌窦前壁骨质破坏3例，颅底破坏2例）。

1.3 治疗方法

72例患者均经鼻内镜手术，全身麻醉29例，强化加局部麻醉43例（1%丁卡因对鼻腔黏膜行表面麻醉，1%利多卡因对蝶腭神经结行阻滞麻醉，钩突浸润麻醉）。

（1）鼻中隔矫正术：鼻中隔偏曲患者先行矫正术。（2）下鼻道开窗、上颌窦口扩大及病灶清除术：孤立性上颌窦病变者，内镜下清除鼻道息肉，切除钩突，打开筛泡，开放并扩大上颌窦自然口。鼻内镜下能完整探及上颌窦全貌并彻底清除窦内病变者，则采取单纯鼻内镜下手术；如不能完整探及上颌窦全貌者，尤其是前内侧壁，再行同侧下鼻道外壁开窗术，前、后径约2 cm，上、下径约1.5 cm，下缘与鼻底齐平；彻底清除窦腔内脓性分泌物、真菌团块以及息肉样物，可用3%过氧化氢液和生理盐水反复冲洗残留的真菌团块。（3） Wigand式：孤立性蝶窦病变者，自蝶筛隐窝处开放蝶窦口，近全切除蝶窦前壁，彻底清除窦腔内真菌团块及脓性分泌物，保留窦内水肿的黏膜。（4） Messerklinger式：同时累及上颌窦和筛窦患者，内镜下切除第一和第二基板，开放筛泡及后筛，自前向后彻底清除病灶，然后施行上颌窦手术。术后将病变组织以及窦腔黏膜分类送病理学检查，确诊为真菌球型鼻窦炎和变应性真菌性鼻窦炎分别为68例和4例。

术后用生理盐水冲洗窦腔；定期行鼻内镜检查，并清理术腔，随访，保持窦腔引流通畅。

1.4 疗效评定标准[1]

治愈：临床症状消失，窦口开放较好，窦腔黏膜上皮化，无脓性分泌物及干酪样物；好转：临床症状改善，窦口开放欠佳，窦腔内部分区域黏膜未上皮化，有脓性分泌物及迁延炎症；无效：临床症状无显著改善，窦口闭塞，窦腔内较多脓性分泌物及干酪样物。

2.结果

72例患者随访2～4年，67例治愈；5例复发患者于术后4～7个月内均再次经鼻内镜手术清除病变组织，冲洗窦腔，遵医嘱定期行鼻内镜检查，均治愈，随访至今未见复发。无一例患者出现手术并发症。

3.讨论

真菌作为一种条件致病菌，在健康人鼻腔黏膜表面长期存在，并不引起任何症状。只有在长期使用抗生素或免疫抑制剂或糖皮质激素类等药物、或患有糖尿病或恶性肿瘤等严重慢性疾病、或严重营养不良等导致人体免疫力降低[2]和鼻腔鼻窦解剖结构异常[3]能为真菌繁殖生长提供有利条件时才能致病。本组中有8例患者长期应用抗生素药物，7例患者合并糖尿病，60例患者伴有不同部位和不同程度的解剖结构异常及病理改变。

真菌性鼻及鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性2大类，MalaIu等认为[4]真菌球型和变应性真菌性鼻窦炎属于非侵袭性。其中以真菌球型发病率为最高[5]。其临床表现多异，常无特异性，如鼻塞、流脓或血涕、涕中带血、鼻腔恶臭分泌物、伴颌面或头部疼痛；单侧多见，以上颌窦发病率最高L6j，本组中上颌窦病变者57例，约占79.17%，有35例患者表现为回吸涕带血或涕中带血，考虑因真菌感染导致鼻窦黏膜组织血管内炎症形成所致；如病变位于后组筛窦或蝶窦可出现视力障碍、眼球运动受限头痛等眶内或颅内受累症状，本组患者中有8例长期以头痛就诊神经内科，3例外院诊断为恶性肿瘤，因此该病容易误诊，其诊断很重要。鼻窦冠状位及水平位CT扫描是诊断真菌性鼻窦炎的重要诊断线索，上颌窦穿刺和鼻腔鼻窦分泌物病理检查也是确诊的手段。CT扫描可见鼻窦内不均匀软组织致密团块中有点状钙化影或不规则斑片状影（约占75%）[7]，多伴有窦壁骨质不同程度破坏。其次，CT扫描还能对病变鼻窦、病变范围以及骨质破坏程度进行精确定位。术后病理检查和真菌培养是鉴别和确诊侵袭性和非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎的重要依据。本组患者于干酪样团块中均查真菌，而病变鼻窦黏膜中均未查见真菌，表明本组患者均为非侵袭性真菌性鼻窦炎。因术前条件有限，本组患者均未行真菌变应原皮肤试验和血清学检查，故无法鉴别是真菌球型或变应性真菌性鼻窦炎。

手术是治愈非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎的最有效方法，经鼻内镜手术创伤小，可保全鼻窦生理功能[8]。而传统的柯一陆氏手术创伤较大，有较多并发症，严重影响鼻腔鼻窦的生理功能，并且无法同期行鼻中隔偏曲成形术解决鼻腔解剖异常问题，也不能很好解决并发筛窦内的病变问题；其下鼻道开窗口即不符合鼻窦正常的生理引流，也会出现不同程度的狭窄和闭锁，影响预后。本组患者在鼻内镜下手术，可清楚暴露窦腔内病变，不仅能彻底清除病变，还能纠正鼻道复合体的解剖异常、扩大自然窦口，促进黏膜自身功能恢复和改善黏液纤毛传输系统功能，且术后恢复快、随访过程中可通过开大的自然窦口及时发现并清除病灶。彻底清除病灶以及保证通气引流通畅是非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎经鼻内镜手术治疗取得满意疗效的关键[9]，本组中5例复发患者均再次住院手术后治愈，可能与其体质特异性和（或）未遵医嘱定期复查导致鼻窦引流不畅有关。有研究[10-11]表明，术后定期行鼻内镜复查定期清理鼻腔及保持长期随访可有效预防该疾病复发。

总之，非侵袭性真菌性鼻及鼻窦炎患者可根据临床症状选择适当的鼻内镜手术方式，通过矫正异常结构、清理病灶、定期复查，可达到治愈的目的，并且具有术中创伤小、术后不易复发等优势。

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