现阶段医疗资源非公平性配置的成因分析

蒋萌 李宏

[摘 要] 现阶段我国医疗资源的配置失衡，是助长“看病难、看病贵”现象形成的重要原因之一，而问题解决的关键，则在于能否正确地挖掘出当前医疗资源非公平性配置的真正成因。笔者根据多年的工作经验和专门研究，认为社会经济发展水平的差异性、医疗卫生体制的行政化、社会医疗保障制度的缺陷和基本医疗卫生需求的变迁是重要原因。

[关键词] 医疗资源；非公平性配置；医疗卫生体制；成因

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673 - 0194（2014）19- 0100- 02

众所周知，现阶段我国医疗资源的配置失衡，是助长“看病难、看病贵”现象形成的重要原因之一。例如，根据全国第六次人口普查的结果，我国尚有50%以上的人口居住在农村，但80%以上的医疗资源都集中在城镇地区；同时，我国现有的各类医疗资源，80%以上集中在“大医院”。很显然，发现问题总是相对容易的，但解决问题则困难重重，而其中的关键总是在于能否正确地挖掘出真正的成因。为此，笔者根据多年来在卫生系统工作的经验和研究，尝试对现阶段医疗资源非公平性配置的成因进行总结。

1 社会经济发展水平的差异性

（1）社会经济发展制约医疗卫生资源的增长与发展。根据国家统计局和卫生部门的最新统计资料，我们用“卫生技术人员”“医疗卫生机构床位”和“卫生总费用”等来表示医疗卫生资源。同时，我们选择“国内生产总值”和“人口总量”作为解释变量，然后进行协整分析。结果表明，各类医疗卫生资源与人口和经济总量之间存在着协整关系；从系数估计值的符号与大小情况来看，人口增长对医疗卫生人力资源和物力资源的影响是正向的，而对医疗卫生财力资源的增长是消极的；与此同时，经济总量的增长对医疗卫生人力和物力资源的增长，影响相对较小，如经济总量的1%增加仅分别对应0.109和0.315个百分点的人力资源和物力资源的增长。

（2）人口规模和经济总量对地区之间医疗卫生资源配置的影响。我们根据已有的相关统计资料，直接进行了横截面数据的回归分析。不过，由于资料限制，我们以“医疗卫生机构总资产”来代表医疗卫生资源。结果我们发现，在不同地区之间的比较，依然存在着时间序列分析结果所展示的规律性。例如，人口因素在解释地区之间的医疗卫生人力与物力资源差异方面的解释力较强，而经济总量也依然在很大程度上扮演着财力资源配置重要影响因素的角色。具体而言，经济总量的变化可以解释地区之间医疗卫生财力资源差异的95.6%，而且从弹性估计值来看，经济总量每高出1%，相应的财力资源也会高出0.908个百分点。

（3）城乡社会经济发展差距对医疗卫生资源配置的影响。我们仍利用各地区的有关横截面数据，并通过增加一个虚拟变量来进行回归分析。这个虚拟变量设为U，当指标数据为城镇时取0，属于农村地区时则取1。另外，我们用“收入水平（城镇居民可支配收入和农村居民人均纯收入）”和“人口数”（用城镇和农村居民百分比表示）作为解释变量，被解释变量则依次为“每千人口卫生技术人员数”“每千人口医疗卫生机构床位数”和“城乡居民人均医疗保健支出”。回归分析结果表明，“收入水平”“人口数”与虚拟变量U，都是极为显著的影响因素，而且“收入水平”对人均意义上的城乡医疗卫生资源具有正向影响，“人口数”的影响则是负面的。现实的情况是农村居民收入水平一直都比城镇居民低，而农村人口比重却更大，因此农村地区所分得的医疗卫生资源总量自然也就较少。与此同时，虚拟变量U的参数估计值均为负，这意味着农村地区在各类医疗卫生资源的配置上都处于弱势，而这或许是由城乡属性而带来的不同政策的影响。

2 医疗卫生体制的行政化

现阶段面临的公立医院改革、医药费用控制、医疗卫生人才的培养与使用，以及农村地区医疗卫生人力资源的发展等问题，都迫使我们不得不从资源配置公平性的角度，对“行政化”的医疗卫生体制进行必要的反思。

（1）医疗保障制度建设与发展过程中的政府责任及其对医疗卫生资源配置的影响。众所周知，计划经济时期我国城乡分割的医疗保险制度，不仅使得原本就比较大的医疗卫生资源城乡配置差异得以维持，甚至在很大程度上造成了新的不公平。例如，“公费医疗”和“劳保医疗”无论是在制度的覆盖面还是医疗保险的待遇水平上，都有政府对该项制度的财政支持；农村地区的合作医疗制度不仅主要依靠集体，而且在医疗条件、卫生服务水平和经济待遇上，都根本无法与城镇相比。

（2）公共财政与医疗卫生筹资模式对医疗卫生资源配置的影响。公共财政对医疗卫生事业发展的支持和投入，根源于上述政府主导责任，尤其是对基本医疗卫生服务等内容而言，就更是如此。然而，从医疗卫生筹资模式及其公平性的角度来看，公共财政的支持和投入，不仅应直接作用于医疗保障制度的健全和公共卫生服务体系的完善，而且也会给医疗卫生资源的配置及其公平性带来深远的影响。例如，社会保险的全民覆盖与商业保险的仅针对投保人，既是源于不同的设计理念，同时也是源自不同的筹资模式和保障方式；不同的收入水平和支付方式，也同样会对筹资的过程和相关服务的可得性产生较大的影响。

（3）医疗卫生付费机制改革对医疗卫生资源配置的影响。在过去10年的医疗卫生改革过程之中，“付费机制改革”的必要性与重要性始终为全社会所明确和关注，但期初的改革面临着大量人口不为医疗保险制度所覆盖的问题，而较近的改革则又面临着“医保机构”如何购买医疗卫生服务的难题。具体来说，2009年“医改方案”明确提出，要“完善支付制度，探索‘按人头付费、按病种付费和总额预付等方式”，最终建立“激励与惩罚并重”的约束机制；2010年国家又发布了有关“基层医疗卫生机构补偿”的意见，并指出要建立“多渠道补偿机制”，包括“落实专项补助经费”“调整收费项目与收费标准”和“对经常性收支差额的补助”等。从过去的改革经验来看，医疗卫生服务收费标准的严重滞后，是导致“医疗机构乱收费”和医疗卫生费用负担上涨的最直接原因。

3 社会医疗保障制度的缺陷

事实上，以社会医疗保险制度的覆盖范围、筹资模式，以及待遇水平的综合比较为基础，我们不难发现由“二元性”导致的“断裂性”及其带来的医疗卫生资源配置不公平问题。所谓“断裂性”指的是作为基本社会保障项目的医疗保险制度，原本应最大限度覆盖每个社会成员并平等对待，但实际上却被人为分割成“公费医疗保险”“城镇职工医疗保险”“城镇居民医疗保险”及“农村合作医疗”等，相关的改革措施也往往局限于各自所属的领域和范围之内。从微观层面的运行机制角度来看，这在很大程度上起到了维持由固有“身份”所导致的歧视性待遇的作用，并且根本不符合人口与劳动力资源自由流动与优化配置的需要。与这种“断裂局面”相对应的，就是医疗保障的“多头”或“分散化”管理，而且也由此使得医疗卫生资源的部门化配置成为必然现象。

社会医疗保障制度缺陷对于我国医疗卫生资源配置公平性的影响，还表现在医疗保险费用的具体支付方式不科学，以及相关的配套机制不完善等方面。“第三方付费”局面的形成在医疗保险领域具有必然性，而信息不对称前提之下的控制与反控制过程，实际上也就是一个通过费用水平这个指挥棒来对医疗资源配置进行调节的过程。在“按项目付费（Fee for Service）”的方式下，投保人、保险机构和医疗机构之间的关系比较简单，但在价格控制难度较大的时候，也很容易造成医疗卫生服务的过度提供，于是就形成了医疗卫生资源的浪费。值得注意的是，当地区与城乡之间的社会经济发展水平差异性较大时，更是会形成发达地区和城市地区医疗卫生条件极为“优越”的局面，从而也就加剧了地区和城乡之间医疗卫生资源配置的不公平。

最后，社会医疗保障制度不健全给医疗卫生资源配置的公平性造成的影响，还表现在除了医疗保险制度之外，相关的补充性医疗保障制度与措施的不完善。基于不同需求而构建多层次的“医疗保障体系”，早就已经成为政府与社会各界的共识，并且这种多层次体系的构建，显然也更为有利于医疗卫生资源的优化配置。然而，补充医疗保险和医疗救助的发展却一直是相对滞后的，尤其是本应区别于医疗保险的医疗救助，其对医疗卫生资源配置公平性有增进的效果。但是，目前倾向于“准保险化”的操作模式，显然还没有能够充分发挥此类项目应有的功能和作用，甚至在首都北京还曾经发生过“因病抢劫以获取救助”的非常极端的例子。

4 基本医疗卫生需求的变迁

医疗卫生需求可以界定为在一定的价格水平之下各社会成员愿意承担且有支付能力的，医疗卫生服务的消费量。如果我们对照现实的医疗卫生需求发展情况，将其划分为“合理”需求与“不合理”需求两大类，那么通常人们所讲的基本医疗卫生服务，就属于“合理”需求的范畴，而对应过度服务的需求就是“不合理”的。在医疗卫生资源总量一定的前提下，“不合理”的需求，一定会导致医疗卫生资源的浪费和不合理配置。另外，对于医疗卫生需求也不能完全按照普通产品需求的概念去理解，因为医疗卫生需求关乎公民基本权利和生存条件，当没有支付能力而未形成显性需求时，政府和社会也应考虑到这部分群体的医疗卫生需求。从这个角度来看，我们不仅可以得出“政府干预的必要性”结论，而且也应认识到单纯地“以需求为导向”，在医疗卫生资源配置领域同样也是不可取的。

5 结 语

依据上述有关医疗卫生需求与医疗卫生资源配置的基本理论逻辑，尽管我们尚不能明确地给出“医改”以来医疗卫生需求变迁的全部过程和影响，尤其是其中不合理的医疗卫生需求的发展情况，但结合一直存在着的“过度医疗”现象，我们至少可以明确医疗卫生需求作为重要影响因素的角色和作用。具体而言，在计划经济时期，基于“公费医疗”和“劳保医疗”的过度医疗和资源浪费现象，无疑是的确存在的，并且对医疗卫生资源配置公平性的影响也是有目共睹的；改革以来，随着国民经济的持续发展与居民收入水平的不断提高，基于人民群众有关健康和生活质量观念的转变，以及医疗卫生机构“创收”等各种原因，不合理的医疗需求与不合理的医疗行为相伴相生，并一直为社会各界尤其是医疗专家所诟病和批判。例如，在2011年的“中国南方国际心血管病会议”上，有专家披露心脏支架用量已经超过了实际的需要，甚至有医疗机构纯粹是出于经济利益考虑而随意为患者安装心脏支架，并且患者也普遍地倾向于选择价格昂贵的产品，这实际上已经导致了大量的医疗卫生资源浪费与不合理配置。很显然，如果任由这种不合理医疗需求与不合理医疗行为发展下去，结果只能是医疗卫生资源配置的扭曲，而基于社会经济地位、收入和身份等方面的个体差别，也会通过这个渠道延续至医疗卫生资源配置领域，最终加剧本已存在的差距与不公平。

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