全凭芬太尼术后静脉镇痛的临床重新评价

张滢莹　刘玉林　张大明

摘要：目的 观察全凭芬太尼用于术后静脉持续镇痛的效果及不良反应。方法 选择施行妇科开腹手术患者40例，ASAI-II级，双盲法分成A组和B组，各20例。镇痛泵药液分别为：A组术后镇痛泵（PICA）配药为芬太尼24μg/kg+格拉司琼9mg，稀释到150ml；B组PICA为芬太尼6μg/kg+曲马多24mg/kg+格拉司琼9mg，稀释到150ml。并于麻醉后恢复室（PACU）、术后8、32h三个时间点访视，评定镇痛、镇静、不良反应及SpO2、NIBP、HR。结果 A组在三个时间点的VAS评分分别为2.5±0.7、3.4±0.3、1.3±0.2，Ramsay评分为2.1±0.9、2.0±0.6、0.9±0.5，B组在三个时间点VAS评分分别为3.2±0.5、3.7±0.6、2.8±0.4，Ramsay评分为2.2±0.6、1.9±0.4、1.2±0.7。两组在镇静评分的差异无统计学意义，而A组镇痛效果优于B组。A组发生瘙痒例数明显少于B组，在其他不良反应方面无统计学差异，且两组均不会导致呼吸抑制及血流动力学明显变化。结论 妇科手术使用适宜剂量的全凭芬太尼术后镇痛效果优于芬太尼复合曲马多配伍，且不良反应发生率更小。

关键词：芬太尼；曲马多；术后镇痛

术后镇痛（Postoperative controlled analgesia ，PCA）由于能有效地消除切口疼痛及肌肉痉挛、促进患者术后的康复逐渐受到了人们的热切关注及使用。但根据回顾性研究仍发现术后自控镇痛的患者中有35.8%有中度疼痛，10.4%有重度疼痛，而2.6%则出现镇静过度，且仍有一部分人出现镇痛不足或恶心呕吐、头晕嗜睡等副作用[1]。为了进一步观察全凭芬太尼术后静脉镇痛的效果及不良反应，选择我院40例ASA分级为I-II级的妇科手术患者，术后镇痛分别予以全凭芬太尼和芬太尼复合曲马多镇痛进行比较研究，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年3月～6月40例ASA I-II级的择期妇科手术患者随机分为两组，A组术后静脉镇痛使用芬太尼配方，B组使用芬太尼复合曲马多。两组患者年龄25～60岁，体重45-70kg，患者一般情况及手术创伤程度相似，组间比较无统计学差异（P>0.05）。术前访视已向患者说明镇痛泵的使用注意事项并能理解和配合视觉模拟疼痛评分VAS和Ramsay镇静评分。

1.2 方法 两组患者术前常规禁食禁饮，入室后监测ECG、SPO2、NIBP，麻醉诱导前10min静脉推注0.01mg/kg长托宁，麻醉诱导以2mg/kg丙泊酚，3μg/kg芬太尼，0.8mg/kg罗库溴铵静脉诱导气管插管机械通气，术中以七氟醚吸入及0.1～0.2μg /kg/min瑞芬太尼泵注维持麻醉。

1.3 镇痛方法 A组病例均于手术结束前20min给予1μg/kg芬太尼+3mg格拉司琼静脉推注，B组给予1mg/kg的曲马多+3mg格拉司琼静脉推注，维持量分别为：芬太尼0.024mg/kg+格拉司琼9mg，稀释到150ml；B组芬太尼0.006mg/kg+曲马多24mg/kg+格拉司琼9mg，稀释到150ml。选用PCA镇痛泵（wz-6523c-04型）2ml持续静脉背景泵注，单次BONUS为0.5ml，锁定时间为15min，两组均于手术结束拔管后接于外周静脉中持续输注。

1.4 观察指标 两组病例分别在麻醉后恢复室（PACU），术后8h、32h对患者进行随访，以VAS表评估疼痛，Ramsay评估镇静状态，并观察患者头晕、恶心呕吐等不良反应的发生例数，及同期氧饱和度、收缩压、舒张压、心率的数值变化。

1.5统计学处理 所有结果采用SPSS16.5作统计学处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1镇痛、镇静效果对比 两组术后VAS评分在PACU、术后8h和32h时差异有统计学意义（P<0.05），即芬太尼镇痛组优于曲马多镇痛组。两组术后各时间点Ramsay评分差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2不良反应情况 其中以头晕、恶心呕吐及瘙痒为临床表现的不良反应，A组的发生例数均小于B组，而只有瘙痒的P值小于0.05，这可能是由于抽样误差所致。A组在引起瘙痒不良反应方面确优于B组，两组在引起头晕和恶心呕吐不具有统计学差异，两组均不会导致呼吸抑制和感觉、运动障碍。

2.3循环变化 两组患者用药前后持续在不吸氧的情况下血氧饱和度、收缩压、舒张压、心率的数据变化，见表3。两组患者生命体征在使用镇痛泵前的基础值和使用后三个不同时间点的测量值均无统计学差异，即两种不同药物配伍的静脉镇痛泵均不会对患者生命体征产生明显影响。

3 讨论

术后疼痛（postsurgical pain）是手术后即刻发生的急性疼痛，是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。手术创伤和刺激直接或间接作用于神经末梢，导致大量局部致痛物质如前列腺素、血清素、组织胺、缓激肽、p物质等的释放，引起血管舒张和通透性增高等炎症反应，随即发生痛觉敏感及相应的循环呼吸内分泌改变[2]。术后疼痛被证明与年龄，性别、手术类型、术前心率、手术切口大小、麻醉方式、术前疼痛程度及术前焦虑水平成正相关[3]。因此术后完善镇痛且提高镇痛安全性、减少副反应，成为现今疼痛治疗的重要任务。

目前关于术后镇痛的研究多采用长效舒芬太尼为主的镇痛配方，由于其代谢时间较长、作用强度较大，对于部分患者不良反应发生率较高，因此我们选择以芬太尼为主的术后镇痛。现已有文献报道单用不同剂量芬太尼[4]或芬太尼复合不同比例曲马多静脉镇痛的比较研究，得出各自的優势剂量配方[5]，甚至芬太尼的术后靶控镇痛[6]，但仍然不能得出一个最优的配置方案，特别是针对不同手术方式的术后镇痛。因此我们选择妇科手术患者对全凭芬太尼术后镇痛进行重新评价和研究。

妇科手术后的疼痛，多来自皮肤、筋膜、肌肉和内脏等深部组织，这些浅表性疼痛和内脏痛可引起感觉-运动神经反射、感觉-交感神经反射、内脏-运动神经反射，进而导致交感神经过度紧张，血管收缩，组织血流降低，进一步兴奋末梢感觉神经，增强疼痛。芬太尼为亲脂性阿片类药物，半衰期短，其通过与中枢神经系统阿片受体结合发挥作用且无器官毒性。其呼吸抑制等严重并发症呈剂量相关性，而小剂量使用时恶心呕吐发生率低，症状轻，不引起组胺释放，不抑制胃肠蠕动，未见呼吸抑制[7]。曲马多为一种人工合成的非吗啡类镇痛药，是阿片类弱激动剂。国内很多研究也证实其对血流动力学的影响也轻微、生理干扰小，尤其是对于老年患者和儿童比较安全。其对胃肠道的影响，如恶心呕吐眩晕等，常与剂量十分相关，而且给药途径和剂量大小与不良反应的发生率密切相关[7]。由于芬太尼和曲马多均可引起恶心呕吐的发生增加围麻醉期风险，故镇痛泵配方加入格拉司琼取其抗吐作用从而减少恶心、呕吐的发生。

本研究观察了全凭芬太尼用于术后静脉镇痛，其镇痛效果在PACU、术后8h和32h优于曲马多镇痛组，而镇静评分无明显差异；不良反应发生例数虽小于曲马多组，但差异不具有统计学意义；而瘙痒的发生率明显少于曲马多组，且具有统计学意义。通过对用药前后不同时间段患者SPO2，NIBP，HR的观察，两组患者生命体征的变化同术前基础值无显著性差异。因此，我们选择剂量为8 ug /kg.d的全凭芬太尼在妇科手术结束后进行静脉镇痛的效果是十分有效可行的，且其不良反应发生少于曲马多复合组。

参考文献：

[1]Dolin SJ， Cashman JN， Bland JM. Effectiveness of acute postoperative pain management：I.Evidence from published data[J].Br J Anaesth，2002，89：409-423.

[2]Oderda G. Challenges in the management of acute postsurgical pain[J]Pharmacotherapy[J].2012，32（9 Suppl）：6S-11S.

[3]吳先平，韦志军，江映.术后疼痛高危因素的分析[J].临床麻醉学杂志，2011，27（4）：353-355.

[4]张暾.不同剂量芬太尼术后静脉自控镇痛疗效观察[J].浙江临床医学，2005，7（4）：436-437.

[5]段晓霞，曲马多与芬太尼复合用于术后静脉镇痛最佳比例的探讨[J].2007，18（2）：60-61.

[6]邓喆，芬太尼术后镇痛把浓度的临床研究[D].广西：广西医科大学麻醉学，2012.

[7]Costantini R， Affaitati G， Fabrizio A， et al. Controlling pain in the post-operative setting[J].Int J Clin Pharmacol Ther，2011，49（2）：116-127.编辑/刘小燕