不同浓度肝素盐水封管对血液透析患者临时性深静脉留置导管的护理研究

叶敏 冉玉力 吴艳春

【关键词】肝素；透析；留置导管

【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）02-0667-02

血液透析是尿毒症患者主要的肾脏替代治疗方法，当患者还未建立动静脉内瘘时，临床上多采用临时性深静脉置管来进行透析。如何加强导管护理，减少导管功能障碍的发生以延长其使用时间是临床上的实际问题。临床上普遍采用肝素盐水进行封管以防止血栓形成，但目前对肝素封管的浓度尚未统一。为了进一步探讨肝素封管液的适宜浓度及封管的护理方法，我院血透室通过对89例患者随机对照，观察不同浓度肝素封管液对血液透析患者临时性深静脉置管的感染、栓塞等并发症的影响及护理要点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月～2013年12月我院接受深静脉置管的血液透析患者104例，其中，男55例，女49例，年龄16～78岁，平均（53.6±12.7）岁，原发病分别为：慢性肾炎47例，糖尿病肾病41例，高血压肾损害12例，系统性红斑狼疮3例，对囊肾1例。随机分为三组，A组34例，B组34例，C组36例，三组患者在性别、年龄、原发病、置管方式等比较差异均无统计学意义。

1.2 封管方法 留置导管为佛山市南海百合公司生产的“艾贝尔”双腔血透导管（11.5Fr，长13～20cm）。封管用普通肝素钠注射液（南京新百药业有限公司生产，12500u/2ml ）。三组患者在血液透析结束时均分别自血透导管动、静脉端快速脉冲式推入20mL0.9%氯化钠溶液，以彻底冲洗导管内残存的血液。用含肝素钠6250u/ml、3125u/ml、1560u/ml封管，分别根据导管动静脉容积注入封管液。封管后关闭导管夹，用一次性肝素帽封闭管口，导管外用纱布包裹，妥善固定。

1.3 护理方法

1.3.1 深静脉置管时的护理做好患者及家属的心理护理，消除患者紧张情绪，配合治疗。术后密切观察置管部位有无渗血、血肿，发现异常及时处理。

1.3.2 透析期间导管的护理 ①换药：每次透析时用0.5%碘伏严格消毒创口周围皮肤，更换无菌敷料，选择透气性好的棉质敷料或纱布覆盖，当敷料潮湿、松动、变形时应立即更换并妥善固定；②导管使用：应严格执行无菌操作原则，用0.5%碘伏消毒导管口及周围，用5 mL注射器抽出导管内保留的封管液及部分残血，再注入低分子肝素，连接血路管开始透析治疗。治疗结束时按各组封管方法封管。迅速关闭导管夹，使管腔内保持一定的压力，防止血液进入导管。

1.3.3 常见并发症的处理：① 导管堵塞：导管内形成血栓，与导管内肝素浓度不够、导管使用时间过长有关。当抽吸导管不通畅时，可更换20mL注射器，以加大吸力抽出血栓。如出现导管血栓堵塞，多为导管侧孔血栓或蛋白鞘膜形成。严禁用生理盐水正压推注。以防血栓进入血液循环造成栓塞，应采用尿激酶溶栓处理闭，可用尿激酶5～10万U加生理盐水2～3 mL导管内溶栓，边回抽空气边注入液体，保留15～20 min后再回抽被溶解的血凝块，可恢复导管功能。② 血流量不足：透析过程中出现血流量小于150 mL/min即为血流量不足。首次使用时出现是由于导管刺激血管壁造成血管痉挛所致，可先以低血流量透析，然后逐渐加大血流量闸。导管非首次使用且无打折及受压，仍出现血流量不足，可能是导管尖端紧贴于血管壁上，可改变导管位置，使其不再贴壁，也可短时交换导管动、静脉端改善血流量。③感染：由于造成深静脉置管感染的病原菌主要来自皮肤、导管口等处同，因此，严格无菌操作及正确的使用方法是防止导管感染的关键。透析时常规消毒穿刺点，更换敷料。一旦怀疑导管发生感染应停止使用，进行血液和（或）分泌物病原学培养，如结果阳性，应选用抗生素治疗，无效者应拔除导管，另选择穿刺点重新置管，以维持透析治疗。

1.4 观察指标 ①置管局部渗血或出血；②感染：导管出口处有脓性分泌物，透析过程中出现寒战，高热，血培养阳性；③堵管：导管动、静脉端凝血，透析前经反复抽吸不通畅或虽可引出血液，但透析血流量小于150ml/min，需拔管或另行置管；④导管留置时间：保证常规血液透析血流量导管留置最长天数。

1.5 统计学方法 计数资料应用t 检验，计量资料以X 土S表示，行t检验，以P

2 结果 A、B组与C组在导管留置时间、导管堵塞、导管感染率等方面比较差异有统计学意义，且A组优于B组。置管处渗血三组比较，差异无统计学意义。

3 讨论

通畅的血管通路是血液透析成功的关键，而深静脉留置导管失功的主要因素之一是感染、血栓形成[1]。其原因与患者的个体差异、封管时应用肝素盐水的浓度和剂量、留置导管的材料和结构、置管时间长短等有关。为预防管腔内血栓形成，在血液透析结束时多采用肝素盐水予以封管。肝素是一种硫酸化的糖胺聚糖，在体内外均能延缓或阻止血液凝固，也是血液透析常用的抗凝剂[2]。其机制主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制Ⅶa、XIa、X a及凝血酶G的活性，达到抗凝的目的。

目前临床对肝素封管液浓度没有统一标准，国内各大透析中心学者意见不一，高浓度肝素封管液可能增加患者出血风险，而低浓度肝素封管液又会增加导管血栓形成。本研究显示，随着封管液肝素浓度的升高，肝素原液对管腔残留血液的抗凝作用进一步增强，降低了血栓形成发生率，减少了可使用细菌生长繁殖的基质，使导管感染率也下降，另外纯肝素封管无需每日封管，减少了频繁操作导致导管感染的机会，所以纯肝素封管更适合血液透析中心静脉留置导管，而导管留置时间A、B组均优于C组，得益于导管堵塞率及感染率的降低，避免了反复置管。

有研究报道，采用肝素封管可能导致出血相关并发症的发生[3]。其原因可能是封管液量过多，使过多的肝素进入血循环，从而引起出血相关并发症。因此，严格掌握封管液量是避免出血相关并发症的關键。3组患者出现置管局部渗血或出血，比较无显著差异性。分析引起出血原因，可能与置管处反复多次穿刺，皮下组织损伤，皮下隧道以及扩张器致静脉过大以及穿刺针内吸有一定的肝素溶液有关。

综上所述，纯肝素封管具有保留时间长，封管次数少，堵管率低，可降低感染发生率，具有安全、方便、有效等优点，是慢性肾功能衰竭患者深静脉留置导管理想的封管方法。

参考文献：

[1] 李小银.血液透析患者中心静脉插管血栓形成中尿激酶的应用与护理 [J].中国实用护理杂志，2006，22（11）：8.

[2] 吴钟琪，周宏灏，许树梧.全科医学临床药物学[M].北京：科学出版社，2001：560.

[3] 金骊珠，崔天蕾，阿勇，等.不同浓度肝素封管液在带cuf的深静脉留置导管中的应用研究[J].重庆医学，2011，40（3）：276—278.