不同方法对老年高血压性脑出血高热降温效果比较及护理体会

郝立艾

【摘要】目的：对于高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage HIH）高热老年患者采用三种不同的降温方法，比较降温效果及护理体会。【方法】采用电子冰帽、化学冰袋、温热乙醇擦浴法及对症支持治疗护理，回顾性分析我院2008年6月 —2010年6月收治的老年HIH高热病人67例，比较降温效果，总结护理经验。【结果】3天以内体温恢复率以电子冰帽最高（P<0.05）；体温反复者以电子冰帽最低（P<0.01）；生存者治疗前后NDS、ADL比较以电子冰帽组效果最佳（P<0.05，P<0.01）；病死率电子冰帽组最低（P<0.05）。【结论】对老年HIH高热患者应采取以电子冰帽为基础的综合降温措施，同时加强原发病的治疗护理，可减少病死率，改善预后。

【关键词】高血压性脑出血；高热；降温方法

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0198-01

高血压性脑出血（HIH）是脑血管疾病常见病之一，是指由高血压引起的原发性脑实质出血。老年多发，临床特点为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。HIH 80%～90%有发热，由于高温导致患者中枢神经系统进一步继发性损害，因此及时有效地降低体温、控制高热是减轻脑细胞损害，降低病死率和致残率的重要措施之一[1]。老年HIH高热患者多病情重，预后差，目前针对老年HIH高热患者研究尚不多见，现将我们于2008年6月 —2010年6月对67例老年HIH高热患者采用电子冰帽、化学冰袋、温热酒精擦浴三种不同方法降温比较及护理体会报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

选择按HIH诊断标准[2]确诊病人67例。男41例，女26例。年龄60-76岁，平均69±1.67岁。CT或MRI示：脑实质出血，根据多田氏公式计算出血量20-40ml，平均31±2.45ml。神经功能缺损评分（Neurological Deficiency Score NDS）为30～40分，日常生活能力评定（Activity Daily living ADL）为60-70分，心、肝、肾功能正常，无免疫缺陷者，发病4～5天，体温38～40oC。

1.2降温方法

三组病人在性别、年龄、NDS、ADL、出血量及出血部位比较均无显著性差异（P>0.05）。电子冰帽组24例，将病人头部置于电子冰帽头盔内密闭，头盔内温度控制在0oC±2oC，体温较高者（≥39.5oC），头盔内温度可控制在-2oC～-3oC，但不能低于-5oC，以防冻伤，当病人体温≤37.5oC以下且无反复高热为终止治疗时间。化学冰袋组21例，将化学冰袋置于病人全身大血管处，如前额、颈部、腋下、腹股沟等，每次放置时间不超过30分钟，定时更换部位，观察皮肤情况，防止冻伤。冰袋内冰块融化后应及时更换，以保证效果。冰袋终止放置时间同电子冰帽組。酒精擦浴组22例，对>38.5oC并持续高热者采用温热酒精擦浴。酒精擦浴时酒精的浓度为30%～50%，温度为32℃～35℃。物理降温无效并持续高热者（>39.5oC）采用药物降温。三组药物降温方法相同。

1.3观察指标及分析

以三组HIH病人30min内体温恢复率（≤37.5oC）、3天内体温恢复率、体温反复率、NDS、ADL、病死率为观察指标。统计分析为配对比较t检验及x2检验。

2结果

2.1降温效果和预后

三组比较，30min内体温恢复率以酒精擦浴为佳（P<0.01，表1）；体温反复者以电子冰帽最低（P<0.01，表1）；3天以内体温恢复率以电子冰帽最高（P<0.05，表1）；生存者治疗前后NDS、ADL比较以电子冰帽组效果最佳（P<0.05，P<0.01，表2）。

2.2病死率

本组死亡31例，病死率为46.27%，其中电子冰帽组死亡7例，病死率为29.17%，冰袋组死亡10例，病死率为47.62%，酒精组死亡14例，病死率为54.55%，三组以电子冰帽组病死率最低（x2=8.23，P<0.05）。

3讨论

高血压性脑出血（HIH）是高血压最严重并发症之一，HIH的最常见部位壳核和丘脑出血，此类患者的发热属中枢性高热，是由于体温调节中枢直接受损，持续高热和过热可使脑血流量、脑组织氧代谢增加，造成颅内高压，加重脑细胞损害，会引起机体代谢和生理功能的改变及其他严重并发症，甚至危及生命[3]。另外高血压性脑出血时血肿、水肿压迫周围脑神经，使周围脑神经缺血、缺氧，而高热由于中枢氧代谢率增加，原本缺血、缺氧的周围脑神经缺血、缺氧进一步加重，长时间缺血、缺氧可使脑细胞溶解、坏死，6小时以上不可逆转[4]。老年HIH患者基础病多，高热增加基础代谢率，明显增加了组织的能量及氧的消耗，加重了脏器的功能负荷，影响治疗效果，增加护理工作量。因此选择恰当的降温方法，使患者得到及时准确的护理和治疗是很重要的。

表1显示，酒精擦浴30min内降温效果肯定，但体温反复率高、3天以内恢复率低。电子冰帽组反复率和3天以内恢复率与其他两组比较均有统计学意义，HIH病人头部处在0oC±2oC的恒温状态下，脑细胞处于“半冬眠”或“冬眠”状态，脑细胞代谢降低，耗氧量降低，减少脑细胞自溶坏死，达到保护脑细胞功能、减少后遗症的发生率或减轻其严重程度。同时在降温过程中病人不易发生冻疮和肢体受凉，产生不必要的副作用。注意使用前用薄毛巾垫于冰帽内层，以防颈部、耳廓等部位皮肤冻伤，两耳用脱脂棉花塞住防止水流入耳内[4]。冰袋由于周围空气对流，温度不可能控制在0oC左右，且也不能使整个头部降温，且冰袋低温维持时间短，降温效果差，需频繁更换，所以对保护脑细胞作用有一定的局限性。酒精擦浴只能起即时降温作用，不可能使因为长时间缺血、缺氧而坏死的神经恢复功能。故生存者治疗前后NDS、ADL分数减少，电子冰帽组显著高于冰袋组和酒精组。

本组数据显示总病死率为46.27%，其中酒精擦浴组病死率最高。分析由于酒精擦浴时，病人体温极易反复，高热持续时间长增加HIH病人应激反应，使病人血压进一步升高，脑血管紧张度增加，脆性增加，容易引起再出血；且易引起一系列并发症如肺部感染等，引起病人病情反复〔5〕，从而导致病死率较高。一般认为体温下降1℃脑细胞代谢率可降低6.5%，颅内压可降低5.5%。电子冰帽降低了脑部温度和体温，使破裂的血管内血液的凝固加速，以达到快速止血或减少出血的目的，减少了病人因高热出现的病情反复，所以病死率较低。但由于电子冰帽费用较高，在一定程度上限制了临床的应用。

综上所述，老年HIH高热的病人应尽可能采用以电子冰帽降温为基础的综合治疗和护理，且推荐高热6小时内即开始应用头部低温治疗[6]，不仅降温效果好，而且还可以降低脑组织细胞代谢，减少脑耗氧量，改善脑细胞的通透性，增加脑组织对缺氧的耐受力，从而减轻脑水肿降低颅内压，避免病人躁动，同时对原发病密切观察，早期予营养支持，加强基础护理，预防各种并发症的发生，实施心理护理，减轻病人焦虑程度，使病人平稳度过危险期，使其达到早日康复之目的。

参考文献

[1]Geffroy A， bronchard R， Merekx P， et al. Severe traumatic head injury in adults： which patients are at risk of early hyperthermia[J]. Intensive Care Med，2004，30（5）：785-790

[2]中华医学会神经内科学会。第四届全国脑血管病学术会议通过的脑梗塞的诊断及评分标 准。中华神经科杂志，1996，29（6）：379-381。

[3]朱大军。生理学[M]北京：人民卫生出版社，2008：203-211。

[4]潘玉芹，孙昕，尤莉.化学冰袋用于发热肿瘤患者的观察[J].黑龙江护理杂志，2000，6（8）： 7。

[5]刁連英，高桂珍，孙军.等.盐水冰袋降温的实验研究[J].护理学杂志，2000，15（8）：488。

[6] 左新阳、欧小云、杨燕，等。不同启始时间头部低温对高血压性脑出血高热降温效果比较。国际护理学杂志，2006，25（5）：362-364。