重症医学科侵袭性真菌感染危险因素分析

李福涛 王助衡 李玉伟 王瑾 张苗苗

【摘 要】目的：确定医院内侵袭性真菌感染发生的危险因素，为防治侵袭性真菌感染提供依据。方法：采用回顾研究的方法，收集2009年1月－2013年12月在首都医科大学大兴教学医院重症医学科治疗超过10天的患者的病例资料。采用单因素分析对可能的发生侵袭性真菌感染危险因素进行筛查，对筛查的阳性结果采用多元逻辑回归的方法进行分析。结果：共纳入患者2042例，其中发生侵袭性真菌感染的患者182（8.9%）例。研究确定了3个侵袭性真菌感染的危险因素：应用免疫抑制剂(相对危险度3.26; 95% 置信区间, 2.98–3.60; p<0.01)、联合应用抗生素超过14天(相对危险度2.63; 95% 置信区间, 2.11–3.05; p<0.01)和恶性肿瘤(相对危险度1.98; 95% 置信区间, 1.62–2.43; p<0.05)。结论：重症医学科侵袭性真菌感染危险因素是应用免疫抑制剂、联合应用抗生素超过14天、恶性肿瘤，对于具有以上危险因素的患者可以更积极的实施抗生素抢先治疗。

【关键词】重症医学；侵袭性；真菌感染；危险因素

【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）03-01095-02

侵袭性感染是指致病性真菌向组织内侵入、增殖所致的真菌感性疾病，其发生率逐渐增加、诊断困难、进展迅速、治疗困难、病死率较高[1]。因此认识深部真菌感染的危险因素具有重要意义。现对首都医科大学大兴教学医院重症医学科住院患者发生侵袭性真菌感染危险因素进行多元逻辑回归分析（logistic regression analysis），为更好的治疗提供科学的理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集2009年1月－2013年12月在首都医科大学大兴教学医院重症医学科治疗超过10天的患者的病例资料。患者的病例资料的具体来源包括：原始病历、医院EHIS数据信息平台、医院感染控制办公室的统计数据库、中心实验室细菌室的统计数据库。

1.2侵袭性真菌感染病例的诊断标准

参考中华内科杂志组织编写的侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则[2]，筛选出符合诊断标准的病例。

1.3 入选标准

在首都医科大学大兴教学医院重症医学科住院> 10 d 危重患者具有以下条件1项及以上者者: (1)广谱或联合抗菌药物应用> 10 d 。(2) 免疫抑制剂或糖皮质激素应用超过7 d。(3)放置中心静脉或股动脉导管超过3 d。(4)接受机械通气超过3d或气管切开。(5)恶性肿瘤。(6)严重创伤或大手术术后。(7)神志昏迷。

1.4数据处理

计数资料以例数或百分率表示。对于计量资料，首先进行正态分布检验，符合正态分布的资料，以均数±标准差表示，非正态分布资料以中位数和四分位间距表示。

对所取得的费舍尔确切分析（Fischer's exact test）和逻辑回归分析（logistic regression analysis）。统计分析进行了使用IBM SPSS 17.0统计软件。均以P<0.05作为显著性检验水平。

2 结果

2.1患者纳入的结果

自2009年1月－2013年12月在首都医科大学大兴教学医院重症医学科住院治疗符合纳入标准的的患者共有2042例被纳入该研究，其中发生侵袭性真菌感染的患者182例，发生率为8.9%。

2.2单变量逻辑回归分析的结果

单变量逻辑回归分析的结果显示侵袭性真菌感染危险因素有：(1) 应用免疫抑制剂(p = 0.001)；(2)联合应用抗生素超过14天 (p = 0.001)；(3)恶性肿瘤 (p = 0.006)。单变量逻辑回归分析的结果见表1。

2.3多元逻辑回归分析（logistic regression analysis）的结果

针对被确定的3个危险因素，我们采用多元逻辑回归分析（logistic regression analysis）的的方法进行分析其结果（见表2）：应用免疫抑制剂(相对危险度3.26; 95% 置信区间, 2.98–3.60; p<0.01)、联合应用抗生素超过14天(相对危险度2.63; 95% 置信区间, 2.11–3.05; p<0.01)和恶性肿瘤(相对危险度1.98; 95% 置信区间, 1.62–2.43; p<0.05)。

3 讨论

重症医学科是医院危重患者相对集中的区域,由于病情危重与侵袭性真菌感染的的发生密切相关[3],所以我们认为针对这一群体的病人进行这项研究具有较强的临床意义。文献报道真菌感染发生率高,国内报道11.1 %～17. 2 %[4]。本研究中侵袭性真菌感染的发生率为8.9 % 较以上文献报道较低，我们认为其原因是本单位针对高危的病患者较为积极的进行抗真菌的抢先治疗[5]从而降低了最终的临床确诊例数。因此,我们认为对具有高危因素患者,出于诊治需要,可以早期预防性或经验性抗真菌治疗。

单变量逻辑回归分析的结果显示侵袭性真菌感染危险因素有：应用免疫抑制剂、联合应用抗生素超过14天和恶性肿瘤。鉴于某些因素可存在相互作用，我们采用多元逻辑回归分析（logistic regression analysis）进行进一步评价。本研究Logistics分析结果显示应用免疫抑制剂、联合应用抗生素超过14天和恶性肿瘤为独立危险因素。我们的研究中,不可避免地,有一定的局限性。研究未就侵袭性真菌感染的部位进行亚组分析，如针对肺部侵袭性真菌感染的研究结果[6]可能不同。这是一项回顾性的研究，无法做到随机对照，且样本量有限。

4 结论

重症医学科侵袭性真菌感染危险因素是应用免疫抑制剂、联合应用抗生素超过14天、恶性肿瘤，对于具有以上危险因素的患者可以更积极的实施抗生素抢先治疗。

参考文献：

[1] Pihlajamaki M , Kataja J , Seppala H , et al . Ribosomal mutations in S t reptococcus pneumoniae clinical isolates [J] . Antimicrob Agent s Chemot her ,2002 ,46 (3) :654-658.

[2] 中华内科杂志编辑委员会. 血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志, 2005, 44: 554 -556.

[3] 曾清,卜会驹，曾丽萍．综合ＩＣＵ院内肺部真菌感染临床分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19(11):1347-1349.

[4] Song J H ,J ung SI , Ko KS , et al . High prevalence of antimicrobial resistance among clinical Streptococcus pneumonia isolates in Asia ( an ANSORP st udy)[J]. Antimicrob Chemot her ,2004 ,48 (6) :2101-107.

[5]重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)[J].中华内科杂志,2007,46(11): 960-966.

[6]趙舰,刘锋,李秀珍,等. 老年慢性阻塞性肺病继发真菌感染的危险因素[J]. 临床肺科杂志, 2005, 10 (6) : 787.