婴幼儿先心病术后应用卷曲导管行腹膜透析的护理

陈文敏等

【摘要】 目的：探讨婴幼儿先心病术后应用卷曲导管（俗称猪尾巴管）行腹膜透析在监护室的护理方法，以达到有效的治疗。方法 采用回顾分析法，对7例先心病术后低心排、急性肾损伤的患儿应用卷曲导管导管行腹膜透析的护理方法进行总结分析。 结果 通过规范化的护理，7例患儿在腹膜透析的过程中均无并发症发生，4例患儿病情平稳转至心外科普通病房继续治疗，其余3例患儿由于继发多脏器功能衰竭严重死亡。 结论 在应用卷曲导管对先心病术后低心排、急性肾损伤患儿行腹膜透析治疗的过程中对患儿实施有效的护理方法，严密观察病情变化，可以预防并发症的发生，保证腹膜透析的治疗效果。

【关键词】先心病术后；腹膜透析；卷曲导管；护理；婴幼儿

【中图分类号】R4731 6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0014-01

心脏直视术后出现急性低心排出量综合征（LCOS）、急性肾损伤（AKI），主要原因是术中和术后血容量不足、低血压、肾血流减少等，而单纯的药物治疗预后并不理想[1]。腹膜透析（ PD） 是一种简便的肾脏替代治疗方法，及早进行腹膜透析，纠正体内酸中毒、高钾血症、有利于低心排出量综合征及肾功能恢复。回顾我科于2012 年3 月至2013年9 月应用卷曲导管代替PD管进行PD，治疗婴幼儿先心病术后LCOS、AKI，取得理想效果。现将护理方法报道如下。

资料与方法

1.一般资料

以2012年3月—2013年9月间的7例先心病术后并发LCOS、AKI的患儿，应用卷曲导管导管代替PD管进行PD，具体资料见表。

2.腹膜透析的指征 心脏术后腹膜透析时机的选择宜早不宜迟，当患儿出现连续2小时无尿或少尿，血钾不断上升和容量超负荷即开始腹膜透析[2]。

3.材料 深圳库珀科技发展有限责任公司生产的DC-0820卷曲导管，广州百特公司生产的1.5%、2.5%、4.25%的Baxter透析液。

4.置管方法 采用卷曲导管，选在脐旁2cm处为穿刺点。向耻骨联合方向斜行进针，将其末端达膀胱直肠凹陷处，导管外接三通，三通一端接一次性输液分装袋进液，另一端接精密引流袋作为腹膜透析液的流出通道，通过调整三通的方向来进行进液或放液。导管用透明粘贴伤口敷料妥善固定于腹壁。

5.透析护理方法 透析液加温至37℃，每次透析液量为20ml/kg，初始进液时间、保留时间及液体引出时间分别为30min、30min、60min，每次透析时间持续2小时，每天透析12次。然后根据血生化、尿量及超滤量调整透析液浓度和透析周期[3]。监护记录患儿腹膜透析开始时间、出入液体量和尿量、持续日程及尿量恢复时间，监测心率、血压、中心静脉压及其他生命体征，记录每次流液量及其性状、超滤量，每3-4小时进行血气分析及电解质测定，每天测定血清肌酐、尿素氮及血浆蛋白含量。停止透析指征：循环稳定，有足够尿量（>2ml/kg/h），尿相对密度在正常范围，无电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐恢复在正常范围。腹膜透析治疗期间，心脏术后常规治疗继续进行，包括呼吸、循环的支持治疗，并加强营养支持治疗，每天补充蛋白质或血浆，根据临床检验结果及时纠正内环境紊乱，保持内环境稳定。

结果

7例先心病术后并发LCOS、AKI的患儿在腹膜透析的过程中，经过对腹膜透析的规范化护理，7例患儿在腹膜透析的过程中均无并发症的发生，4例患儿病情平稳转至心外科普通病房继续治疗，其余3例患儿由于多脏器功能衰竭严重死亡。

护理

除做好心血管专科护理及基础护理外，还应认真做好以下几点：1.根据医嘱选用透析液的浓度，检查腹透液的质量，使用前检查析液 拉环有无脱落，有效期，有无渗漏。葡萄糖浓度越高，脱水效果越好，但高渗液有许多的不利之处，如可引起高血糖、高脂血症、腹膜刺激等，故应密切观察透析效果，选择适宜的透析液。

2.预热透析液：预温37℃左右（接近体温）后才能使用，也可用电热恒温器持续加热。注意：温度过高会引起无菌性腹膜炎和渗血，过低会引起腹痛及透析率下降。

3.透析管护理：保持透析管畅通，每班以1u/ml的肝素液5ml注入证实透析管的通畅，但不可回抽，以防回抽时大网膜进入导管，造成导管的堵塞。此外要保持大便的通畅，遵医嘱使用开塞露通便，腹胀也可引起透析管畅通的不畅。如出现引流不畅，可改变患儿体位，轻揉腹部，或转动导管，稍微调整导管在腹腔的深浅度。如以上处理无效，则行床边B超/X光检查，发现为导管移位，可以重新调整导管。如为蛋白块、纤维块阻塞导管，可予以肝素加尿激酶，注入導管后并封管5 ～l0 h。如果仍不能解决则予以拔除导管，重新置管。

4.透析过程中观察全身情况：包括心率、心律、血压、中心静脉压、体温、呼吸、皮肤和各种反应，尤其是心律和血压，随时调整入液量和速度。每天监测血常规、血尿素氮、肌酐、血气及电解质，心要时监测血浆蛋白，做细菌培养。观察排出液的色、量、透明度，并每次称量，精确计算出入量并详细填写记录单。腹膜透析患者每日丢失大量蛋白质，消耗增加，故需及时给予营养支持，可静脉给予血浆、血蛋白或肠内优质高蛋白、高热量、高维生素饮食。如果患者液体出入量基本平衡，循环稳定，有足够尿量（>2ml/kg/h），尿相对密度在正常范围，无电解质紊乱，血尿素氮<18mmol/L，血肌酐<176μmol/L，提示透析有效可遵医嘱暂停腹膜透析。在暂停腹膜透析期间，使用肝素液封管，观察2天。2天后若无腹膜透析的指征则予拔管。

讨论

由于婴幼儿体重小，很难有相配套的血透装置，而且四肢血管细，血液透析的血管通路难以建立。婴幼儿腹膜面积相对较大，又不具成人血管硬化所致腹膜毛细血管改变， 婴幼儿PD对溶质清除率充分。因此PD可作为婴幼儿肾功能衰竭的主要疗法[4] 。 PD是利用腹膜的半透膜特性，将血液中的代谢产物等肾毒性物质及多余的水分弥散或超滤入PD液中，清除体外，对血流动力学无影响，本组经PD治疗后，并发症，死亡患儿均与PD治疗无关。说明PD疗效肯定、血流动力学稳定，较血液透析更适合儿童。

婴幼儿腹腔较小，个体差异较大，目前尚无婴幼儿各年龄阶段均适用的商用PD管[5]。以往我科将Tenckhofff腹膜透析导管剪短，末端刺侧孔，进行外科手术置管PD。 但在治疗中发现导管相对于婴幼儿腹腔过大，且婴幼儿腹壁菲薄，难以埋置导管上的涤纶套，导管材质过硬、弹性差，腹透液容易渗漏。 同时， 外科手术置管PD，耗时30-120min之间，且手术创伤大，心脏术后婴幼儿病情重，病情变化快，需争分夺秒的进行处理，故患儿很难耐受手术置管。而采用卷曲导管进行PD，无需开腹手术，创伤小，在穿刺过程中不会引起病情变化，不易出现PD液渗漏。此外床边穿刺置管，操作简便，耗时在10-15min之间，可以为患儿急救赢得时间。

本组采用卷曲导管行腹膜透析的7例先心病术后并发LCOS、 AKI的患儿，在腹膜透析的过程中均无并发症的发生，4例患儿病情平稳转至心外科普通病房继续治疗，其余3例患儿由于多脏器功能衰竭死亡。综上所述，应用卷曲导管代替PD管进行PD具有损伤小、安全有效、操作简便的特点，再加加强监护及采取有效的护理措施，有助于降低病死率，是一种有效的、安全的治疗手段。

参考文献

[1] 姚建民，成杞润，贾清仁，等.腹膜透析在小儿心脏术后急性肾功能衰竭治疗中的应用[J].中国危重病急救医学，2001，13（1）：37-38.

[2] 丁文祥、苏肇伉、史珍英，等.小儿心脏外科重症监护手册[J].上海：世界图书出版公司，2009.221.

[3]余学清.腹膜透析治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，2008： 270-280.

[4] 刘伏友，彭佑铭主编.腹膜透析[M].北京：人民卫生出版，2000：195.

[5]徐志坚. 双腔中心静脉导管代替腹膜透析管在儿童急诊腹膜透析中的应用[J].微创医学，2013，8（1）：65-67.